CAPITOLUL VIII  - Tratamentul parodontopatiilor

A.            Prevenția bolii parodontale – igiena dentară

B.            Tratamentul antimicrobian medicamentos

C.            Terapia de stimulare parodontală

D.            Tratamentul chirurgical

E.            Terapia ocluzală

 

Principii generale

 

Tratamentul trebuie să ia în considerare faptul că leziunea parodontală este o inflamație cronică, evolutivă și fără tendință de vindecare.

Din acest motiv, pacientul este dispensarizat și urmărit în permanență pe toată perioada cât este dentat.

Pe de altă parte, trebuie să se știe că parodontopatia poate fi ameliorată, simptomatologia se poate reduce, iar  tratamentul să aibă succes și boala să se vindece.

Tratamentul trebuie început cât mai devreme, trebuie instituit precoce și continuat până la vindecare. Vindecarea nu înseamnă doar cicatrizare, ci și regenerare. Dacă tratamentul este bine condus se poate produce reacolarea gingiei pe suprafața rădăcinii dintelui.

Starea de “vindecat” înseamnă starea de “sănătos”, ceea ce înseamnă dispariția inflamației în cazul gingivitei sau dispariția inflamației și reinserția epitelială pe dinte în cazul parodontitei.

 

Tratamentul parodontitei este complex:

Se instituie un tratament local și general antimicrobian, prin antiseptice, antibiotice, igienizare și reducerea condițiilor de dezvoltare și de virulență a complexului bacterian din placa bacteriană și punga parodontală.

                Leziunea este o plagă infectată și trebuie tratată ca atare – se va face toaleta plăgii prin igienizare, tratamentul medicamentos al plăgii și, dacă este cazul, tratament chirurgical.

2.             Tratamentul afecțiunilor sistemice care influențează răspunsul imun începe cu examenul minuțios al pacientului. Dacă este cazul se va apela la consultul medicului generalist sau de specialitate, se vor interpreta analizele de laborator. Se vor depista și trata afecțiunile sistemice care pot să influențeze răspunsul imun.

3.             Tratamentul de susținere a apărarii organismului constă în administrarea unei medicații trofice și diferite medicamente cu efect imunomodulator. Putem folosi în acest scop trusa de “Vaccin stafilococ D”, asociat cu polidin, inoculat pe o anumită schemă de administrare. Acest tratament general este parte a bioterapiei de reactivare parodontală în care se includ și proceduri de fizioterapie, etc.

Obiectivele principale ale tratamentului parodontopatiei:

tratamentul local antimicrobian și antiinflamator al plăgii parodontale;

-               bioterapia de reactivare parodontală, imunostimulare, etc.;

-               tratamentul complicațiilor;

-               tratamentul chirurgical al leziunilor parodontale;

-               terapia ocluzală - tratamentul de echilibrare ocluzo-articulară și funcțional - constă în șlefuiri selective, imobilizare și restaurare protetică în cazul parodontopatiilor avansate cu edentații  și dinți mobili;

-               tratamentul general al afecțiunilor sistemice care influențează evoluția bolii parodontale;

-               tratamentul complicațiilor.

În final trebuie restabilită funcția parodonțiului, restaurarea morfologică și funcțională a sistemului masticator, o masticație cât mai aproape de normal.

Tratamentul trebuie individualizat, deoarece nu întotdeauna subiecții răspund la fel la același tratament.

Tratamentul propriu-zis parodontal constă în reducerea simptomatologiei parodontale; evaluarea tratamentului se apreciază după următoarele semne:

reducerea până la dispariție a inflamației;

modificarea culorii gingiei de la roșu-violaceu la roz;

reducerea până la dispariție a edemului gingiei;

dispariția gingivoragiei, ceea ce înseamnă că leziunea epiteliului gingival s-a cicatrizat;

dispariția exudatului seropurulent și a supurației din pungi;

reducerea mobilității dinților;

reducerea dimensiunii pungilor parodontale și reinserția epitelială;

modificarea aspectului și consistenței gingiei; la palpare gingia capătă o consistență fermă, dură, de aspect fibros;

reducerea simptomatologiei subiective: senzația de tensiune gingivală sau de durere, instabilitatea ocluzală la masticație, preocuparea excesivă pentru suferința parodontală. Lipsa stimulilor de durere îl va face pe pacient să nu mai conștientizeze organul bolnav. Reapariția senzației tactile parodontale îi dă pacientului senzația de stabilitate ocluzală.

Ordinea  timpilor de lucru rămâne:

tratamentul complicațiilor acute;

educația sanitar㠖 igienă, dietă;

igienizarea profesională a cavității bucale, eliminarea plăcii bacteriene și detartrajul;

chiuretajul țesutului de granulație;

tratament de biostimulare - imunomodulare;

terapia ocluzală, imobilizare și restaurare protetică.

 

Etapele principale ale tratamentului parodontopatiei pot fi astfel eșalonate:

 

1.             Consultația și întocmirea foii de observație – indicații de radiografie și examene de laborator.

Tratamentul de urgenț㠖 tratamentul complicațiilor acute, septice și al durerii.

Igienizare - educație sanitară privind igiena dentară și dieta alimentară.

Evidențierea și îndepărtarea profesională a plăcii bacteriene.

Detartrajul supra și subgingival.

Indepărtarea factorilor de iritație și de leziune gingivală sau a factorilor disfuncționali pentru parodonțiu: obturații în exces, lucrări protetice necorespunzătoare, carii, resturi radiculare, etc.

Tratament medicamentos antimicrobian cu antiseptice și aplicarea de antibiotice local.

Tratamentul antiinflamator local cu substanțe astringente, drenajul pungilor cu meșe, reducerea exudatului inflamator din pungi.

Reducerea chirurgicală a pungilor parodontale și eliminarea țesutului de granulație considerat patologic.

Tratamentul general al pacientului, precedat de o consultație generală minuțioasă, analize de laborator, etc.

Tratamentul de biostimulare general și local:

tratamentul local: masaj, etc.;

tratamentul general: fizioterapie, etc.;

tratament de imunostimulare.

Terapia ocluzală

12.1.       Reechilibrare ocluzo-articulară prin șlefuiri selective, etc.

12.2.       Imobilizarea provizorie a dinților cu mobilitate.

12.3.       Imobilizarea definitivă și restaurarea protetică.

Epicriză: dispensarizare, indicații privind igiena dentară, dieta alimentară, etc. La terminarea tratamentului, se va face recomandarea de a reveni periodic pentru control, detartraj profesional periodic. De obicei revenirea pentru control trebuie să se facă la 6 luni.

 

 

A.            Prevenția bolii parodontale

 

Prevenția parodontopatiei constă în măsuri de igienă bucală pentru evitarea declanșării bolii, stoparea evoluției și prevenirea recidivelor.

Prevenția parodontopatiei are ca obiectiv:

reducerea plăcii bacteriene prin acțiunea substanțelor chimice;

igiena bucală - împiedică dezvoltarea complexului bacterian considerat agent cauzal al parodontopatiei;

detartrajul este o acțiune terapeutică de prevenție, dar și curativă. Tartrul constituie suportul pentru placa bacteriană, dar și un factor de iritație, de întreținere a inflamației.

tratamentul cu antiseptice și antibiotice reduce virulența microbiotei din placa bacteriană, diminuă biofilmul de pe suprafața dintelui și, prin aceasta, scade inflamația instalată sau în curs de instalare.

Tratamentul parodontopatiei se orientează tot mai mult spre prevenția parodontopatiei, prin măsuri de asistență socială, educație sanitară, medicină socială și mai puțin spre terapia curativă. Este dovedit astăzi faptul că  în țările în care periile de dinți se consumă în cantități mari (sunt țări în care se vând două trei perii de dinți pe an, pe cap de locuitor), procentul de carie și de parodontopatie a scăzut considerabil.

 

Igiena dentară

 

Igiena dentară are ca obiectiv principal îndepărtarea plăcii bacteriene, sursa de bacterii care reprezintă factorul cauzal al infecției parodontale. Biofilmul plăcii bacteriene favorizează acțiunea microbiană și totodată apără microbiota împotriva substanțelor antibacteriene.

Din acest motiv, doze mari de antiseptice și antibiotice nu reușesc să stopeze virulența plăcii și, oricât vom trata periodontita, nu vom obține succes deplin fără înlăturarea acesteia.

Igienizarea  (măsuri de igienă buco-dentară) cuprinde:

periajul dentar și mijloace secundare de igienă bucală;

detartrajul;

chiuretarea suprafeței radiculare a cementului și a dentinei necrozate și lustruirea suprafeței radiculare;

aplicarea unor substanțe medicamentoase cu acțiune antimicrobiană și antiinflamatoare.

 

Mijloace principale de îndepărtare a plăcii bacteriene

 

Principalul mijloc de îndepărtare a plăcii bacteriene este periajul dentar. Odată cu placa bacteriană se înlătură și depozitul moale de pe dinți, care se poate elimina și cu jetul de apă de la unitul dentar. Totodată se obține și un masaj al gingiei care va stimula circulația sanguină în parodonțiu.

Periajul corect al unei arcade dentare complete durează minim 3 minute și trebuie executat cel puțin odată pe zi, însoțit de o clătire viguroasă a gurii. Corect este să spunem periaj gingivo-dentar, deoarece mișcarea periei se prelungește și pe suprafața gingivală. Periajul corect realizează:

îndepărtarea depozitelor moi, a resturilor alimentare;

îndepărtarea plăcii bacteriene;

masajul și stimularea troficității parodontale.

Periile de dinți sunt confecționate cu fire de păr natural (de porc), cu fire din nylon, și perii electrice. Firul de păr poate fi mai gros, mai lung, mai tare, așa încât periile pot fi moi sau tari.

Părul natural are avantajul că este mai moale, suplu, se adaptează pe suprafața dentară, dar are dezavantajul că se degradeaz㠖 se îmbibă cu apă destul de repede și se încarcă cu substanțe organice.

Periile sintetice se folosesc cel mai mult și au mai multe avantaje. Firele de naylon pot fi etalonate ca lungime, grosime, flexibilitate:

își păstrează calitățile o perioadă mai lungă de timp;

au uniformitate;

nu se îmbibă cu apă și nu se încarcă cu substanțe organice;

firul poate fi tăiat într-un anume fel, standardizat;

smocurile nu se smulg și pot fi aranjate perfect;

se spală mult mai bine și nu se încarcă cu microbi.

Periile foarte dure, aspre, sunt eficiente, dar pot să rănească gingia și din această cauză persoana evită periajul pe zonele de gingie care dor sau care sângerează. Se ocolesc tocmai zonele care trebuie îngrijite mai mult și mai bine.

Firul cu capătul rotunjit este mai puțin eficient, dar rănește mai puțin, în timp ce firul tăiat drept este mai activ.

 

Există foarte multe tipuri de perii de dinți:

perii cu fire de plastic, moi, vârf rotunjit, cu 4 rânduri de tufe;

perii cu fire naturale, cu smocuri pe 4 rânduri;

perii din plastic pe 2 rânduri;

perii cu 7 smocuri din plastic sau cu un smoc (tufă);

perie cu mâner flexibil.

Peria se schimbă la 4-6 luni. Periajul se execută obligatoriu seara, iar în timpul zilei nu este necesară decât igiena prin clătire și mijloace secundare.

Periajul matinal este tonifiant, elimină mirosul gurii și depozitele moi, celulele și substanțele organice care apar în timpul nopții, coloniile microbiene și fungii care se dezvoltă în cavitatea bucală.

Din acest motiv recomandăm periajul de dimineață și clătirea violentă a cavității bucale cu apă de gură sau alte substanțe (uleiuri vegetale) cu acțiune de stimulare a salivației și circulației sanguine. Timpul afectat igienei dentare este de 3-5 min. pe zi.

Dacă este cazul, pentru instruirea și convingerea pacientului se poate colora placa bacteriană cu coloranți organici, după ce pacientul a efectuat periajul, pentru a-i demonstra obiectiv zonele în care periajul se execută incorect.

 

Metode de periaj

 

Periile de dinți au apărut prima dată în China (1500), iar la mijlocul sec. XVII au apărut și în Europa. Periuțele cu fire cu capătul rotunjit și semidure se consideră a fi optime.

Periile electrice nu sunt necesare decât la copii sau persoanele cu handicap care nu cooperează. Periile cu activare electrică sunt mai agresive pentru gingie.

Metoda Bass  - folosește perii moi, cu mișcări orizontale, înainte-înapoi, de du-te vino, pe fiecare grupă de dinți, vestibular și oral, cu peria orientată oblic pe șanțul gingival. Câte 20 mișcări în sens coroană-apex. Este eficientă pentru placa bacteriană din zona coletului.

Metoda Stillman – folosește perii de rezistență medie, aplicate la 45° pe dinte, cu mișcări de vibrație, pe gingie și dinte, 20 mișcări pe fiecare zonă dinspre gingie spre marginea dinților. Presiunea  se exercită până la albirea gingiei. Se face și o deplasare mezio-distal.

Metoda Charters – periajul interdentar se face cu perii cu fire tari sub un unghi de 45°. Mișcări vibratorii în sens mezio-distal dinspre gingie spre marginea ocluzală. Se realizează un masaj gingival și o curățire a spațiilor  interdentare.

Metoda periajului prin rotire - peria se deplasează ocluzal prin rotire în jurul axului mânerului, de la gingie spre marginea ocluzală.

Metoda fiziologic㠖 mișcarea se face dinspre ocluzal spre gingival, cu perii cu păr natural.

Metoda Fones  - se execută mișcări circulare cu gura închisă pe suprafața vestibulară și cu gura deschisă pe suprafețele orale; se exersează la copii.

Noi recomandăm ca, indiferent de metodă, periajul să se facă după o consultație corectă prin alegerea periei optime. Mișcările se fac dinspre gingie spre suprafața ocluzală a dintelui, prin mișcări de scoatere pentru a nu împinge substanța din depozitul moale de pe dinte în șanțul gingival. Se execută câte 10-15 mișcări pentru fiecare zonă, maxilar, mandibulă, vestibular și oral, zonele frontale și laterale. Periajul se face seara și dimineața și este însoțit de clătirea viguroasă a gurii.

 

Mijloace secundare, ajutătoare, de îndepărtare a plăcii bacteriene, a resturilor organice și mijloace de stimulare gingivală

 

Firul dentar. Firele de mătase - pot fi groase, subțiri, sub formă de bandă, cerate, în filamente, etc. Sunt din nylon, cu firul simplu sau răsucit. De obicei se folosește firul simplu, necerat, nerăsucit, subțire. Se trage cu degetele de capetele firului sau cu un dispozitiv port-fir care se introduce între dinți. La noi în țară se folosesc mai puțin.

Periuțele interdentare – sunt perii mici cu un singur smoc. Se folosesc interdentar sau pentru furcații.

Scobitorile din lemn sau plastic, se folosesc interdentar; pot să lezeze papila interdentară și au dezavantajul că se rup între dinți.

Stimulatorul gingival – este format dintr-un con de cauciuc care se împinge interdentar și mânerul. Mișcarea este de introducere, rotație și scoatere. Indepărtează resturile alimentare și produce un masaj gingival.

Dușurile și irigațiile bucale (hidropulsoare). Se folosește jetul de apă pulsatil realizat de un aparat special. Îndepărtează resturile organice, depozitul moale, face masaj gingival.

Clătirea – îndepărtează detritusurile din pungi, masează gingia, activează circulația. Se folosesc substanțe antiseptice, aromatice, astringente, uleiuri vegetale (sunt antiflogistice) care stimulează salivația. Clătirea se face violent și lichidele trebuie să traverseze spațiile interdentare.

Dentifricele (l. latină = a freca + dinte). Se folosesc sub formă de pastă sau pudră pentru curățirea și lustrurirea dinților. Conțin:

-               substanțe abrazive: carbonat de calciu, bicarbonat de sodiu, clorură de sodiu, silicați 35% (în paste de dinți) 95% (în pulberi dentifrice);

-               detergenți sulfat lauril de sodiu și sarcozinat de lauril de sodiu;

-               substanțe aromate și un vehicol. Se acționează cu ajutorul periei de dinți;

Pastele de dinți  - conțin pe lângă substanța activă un vehicul, substanțe care dau consistență pastei, substanțe aromatizante, coloranți, substanțe cu acțiune de spălare, dezinfectante, antiseptice, substanțe abrazive. Pentru vehicul se folosesc glicerina, sorbitol, carboximetilceluloză, alginat. Pentru substanțe active se folosesc clorhexidina, vitamine, clorofilă, oxidanți, floruri, săruri organice.

Apele de gură au acțiune antiseptică, aromatizantă, astringentă, de stimulare salivară, antiinflamatoare, etc. Efectul de igienizare este obținut prin clătire.

Revelatorii de plac㠖 conțin coloranți organici care pun în evidență prin colorare, depozitul organic de pe suprafața dintelui. Există produse tipizate, dar se poate folosi cu succes albastru de metilen, iod, fuxină, eritrozină, etc.

 

B.            Tratamentul antimicrobian medicamentos

 

Substanțele chimice antiplacă sunt agenți cu acțiune bacteriostatică sau bactericidă.

Cei mai importanți agenți antiplacă sunt:

biguanidele – clorhexidină;

compuși quaternari de amoniu – hexetidina;

alcaloizii vegetali - salvia, sanguinarina;

săruri metalice - Na Cl, fluorurile;

compuși fenolici - timol, triclosan, listerine;

compuși iodați - povidione – iodine.

Agenții antiplacă sunt de generația I și II.

Agenții din prima generație au acțiune antimicrobiană limitată, sunt eliminați rapid, reduc concentrația plăcii bacteriene în proporție doar de 20-30% și trebuie utilizați de mai multe ori pe zi. Din această categorie fac parte: antibioticele aplicate topic, compuși oxigenați, compuși quaternari de amoniu, alcaloizii.

Agenții din generația a II-a sunt reținuți intraoral mai mult timp, reduc placa bacteriană în proporție de 70-90% și sunt utilizați o dată sau de două ori pe zi. Din această categorie fac parte: clorhexidina, substanțe analoage clorhexidinei, fluorura de staniu.

 

Substanțe medicamentoase cu acțiune antimicrobiană

 

Se folosesc substanțe cu acțiune astringentă, antispetică, antiinflamatoare, de inhibare a plăcii bacteriene, antibiotice (pentru țesuturi), antimicotice, dezinfectante (pentru instrumente și materiale). Antisepticele și dezinfectantele sunt bactericide.

 

Antiseptice

Clorhexidina - este un antiseptic foarte eficient împotriva plăcii bacteriene, deoarece persistă mult timp pe suprafața dintelui și se combină chimic cu bacteriile din placă; atacă membrana bacteriană, cu acțiune oxidantă și bacteriostatică.

Se folosește prin clătirea gurii sau aplicații cu gel, irigații, în șanțul gingival sau punga parodontală. Este folosită de obicei soluție 20%.

Clorhexidina are o acțiune terapeutică prelungită de 24 de ore de la aplicare.

Efecte secundare – folosirea prelungită poate stimula depunerea de tartru, colorația galbenă a dinților, iritații, descuamări, reacții alergice. Din acest motiv se folosește pe perioade scurte de timp.

Pentru uz stomatologic, produse tipizate sunt Peridex (clorhexidină + alcool, glicerină și ingrediente) sau PerioChip.

Clorhexidin Spray – pentru uz extern, dezinfectant pentru spălarea mâinilor.

Betadina – soluția de clătire a gurii 1% s-a dovedit a avea proprietăți antibacteriene remarcabile, dar în comparație cu chlorhexidina este mult inferioară.

Clorura de zinc - antiseptic și astringent.

Cloramina – se folosește în soluție pentru irigații ale cavității bucale.

Sanguinaria – are acțiune antiseptică.

Apa oxigenat㠖 se folosește în spălături, clătire, instilații și irigații.

Perhidrolul – 30% antiseptic puternic și cauterizant.

Azotatul de argint – bactericit, cauterizant, stimulează cicatrizarea.

Iodul – are o bună difuzibilitate în țesuturi. Se folosește sub formă de pulbere pe meșe sau în soluții (betadine).

Acizi, baze și alcooli.

 

Antibiotice - se folosesc toate antibioticele, dar mai uzitate sunt: tetraciclina,  ampicilina, metronidazolul. Se aplică în instilații în șanțul gingival sau pe cale generală. Se găsesc și sub formă de paste în seringi pentru instilații.

Se folosesc în special:

Tetraciclina – are acțiune asupra colagenazei, este folosită și în diabet, reumatism, în boli în care se produce depolimerizarea fibrelor de colagen, efect antidemineralizant al osului. Pătrunde în structurile osoase și realizează o concentrație eficientă bacteriostatică mai mare decât în sânge. Este un antibiotic cu spectru larg.

Se poate administra pe cale generală sau locală.

Ampicilina.

Amoxicilina – derivat de ampicilină; are acțiune slabă pe stafilococ.

Augmentin – amoxicilină + acid clavulanic.

Neomicina – Negamicin – se administrează per os, dar și în aplicații locale sub formă de colutoriu. Are acțiune pe germeni gram negativ.

Metronidazolul – bactericid care se administrează per os sub formă de tablete (2 tablete pe zi). Este administrat împreună cu ampicilina, tetraciclina; este foarte folosit în chirurgie și infecții bucale.

 

Antimicotice antifungice – împotriva candidei, în special.

Nistatin – (Stamicin) – 400.000 u.i./g. Se administrează în micoze, stomatite micotice – 1 mil. u.i./zi în tablete sau unguente.

Pimafucin – comprimate și soluție, produs tipizat. Administrare conform prospectului.

 

Cortizonii – glucocorticoizii – prednison, triamcinolon, dexametazonă. Hidrocortizonul și cortizonul au acțiune antiinflamatoare și antialergică, în special prin reducerea acțiunii leucocitelor, antihistaminică, antifagocitară, reduc reacția de apărare, capacitatea de înmulțire a celulelor conjunctive: fibroblaști, osteoblaști, leucocite. Cortizonul expune la infecții bacteriene și micotice. Acțiunea antialergică se datorează acțiunii antihistaminice. Se administrează injectabil sau în unguente, asociate cu antibiotice.

 

Enzime  - proteolitice, de obicei se asociază cu antibiotice – tripsina, amilaza, lipaza.

Toate antisepticele și antibioticele descrise se pot folosi local, cu acțiune asupra plăcii bacteriene de reducere a virulenței și pentru penetrarea biofilmului plăcii.

 

Antihistaminice – Romergan în colutorii cu antibiotice, antimicotice, anestezice, antialergice.

 

Modalități de aplicare a substanțelor medicamentoase în tratamentul antimicrobian și antiinflamator al bolii parodontale

 

Plaga parodontală este expusă la suprainfecție, astfel încât tratamentul trebuie să se adreseze nu numai cauzei inițiale (complexul bacterian), ci și factorilor favorizanți (tartru, ocluzo-articulare, factori iritativi), care fac ca leziunea să evolueze independent spre agravare și complicație.

Tratamentul plăgii este cel cunoscut în medicină: toaleta plăgii (spălare, irigații cu substanțe antiseptice), aplicare de medicamente dezinfectante antibiotice și, dacă este posibil, se va face pansamentul plăgii. În plus, se va institui tratamentul general de susținere a reactivității organismului – terenul.

Modalitatea de acțiune în tratamentul parodontitei este însă diferit față de cel al plăgilor infectate întâlnite în chirurgia generală. Are specificitatea lui.

 

Manevrele terapeutice practicate frecvent în cabinetul stomatologic sunt (14):

Tamponamentul, badijonajul

Se face cu bulete de vată îmbibate în substanțe active, sau cu comprese de tifon; manevra este de ștergere ușoară, sau, dacă este cazul, cu apăsare, cu presiune moderată (tamponamentul propriu-zis). Prin aceasta se pune în contact o anumită substanță cu mucoasa gingivală. Se folosește, de obicei, pentru CL2Zn – cu efect astringent.

Meșa gingivală

Se realizează prin răsucirea unei bucăți de vată, obținându-se un fitil lung de aproximativ 2 cm. care se introduce în punga parodontală, îmbibat într-o substanță activă. Se menține o perioadă de câteva minute, până la câteva zile, în funcție de efectul dorit și de substanța administrată, dacă se dorește un efect imediat sau un efect în timp. Se poate aplica cu spatula, sonda dentară sau pe ace Miller.

Aplicarea unor medicamente în punga parodontală, cu spatula și cu sonda

Se umectează spatula sau sonda cu o substanță activă și se introduce în șanțul gingival, după care se descarcă în pungă, permițând contactul substanței cu mucoasa gingivală. Se folosesc substanțe antiseptice, coagulante, cauterizante, analgezice. Se poate folosi și pensa dentară pentru transportul și aplicarea substanței în pungă.

Spălături - cu soluții antiseptice (cloramină, permanganat de K, apă oxigenată), cu ajutorul seringii.

Clătirea gurii - cu soluții antiseptice (Clorhexidină 0,12%), ape de gură, după periajul dentar, cu acțiune antiplacă, masaj și evacuarea conținutului pungilor gingivale. Clătire cu coloranți pentru evidențierea p. b.

Irigații subgingivale - cu soluție de clorhexidină 0,2%, cloramină, apă oxigenată, pentru tratamentul antiinflamator și antimicrobian.

Instilații în pungile parodontale

Se inseră în pungi diferite medicamente cu acțiune antiinflamatoare și antiseptică: Dontisolon, Metronidazol, unguent cu tetraciclină + metronidazol. Instilația se execută cu ajutorul unei seringi cu ac gros, neascuțit.

Aplicarea subgingivală de substanțe medicamentoase cu eliberare lent㠖 se folosesc de obicei tetraciclina, metronidazol, clorhexidina, incorporate în diverse substanțe (ex.: PerioChip).

Substanța antibacteriană acționează în focar și nu este nevoie de doze mari administrate pe cale generală. Se realizează la nivel local o concentrație suficientă și eficientă a substanței active.

 

 

C.     Terapia de stimulare parodontală

 

Terapia de stimulare sau bioterapia de reactivare parodontală este terapia prin care se stimulează vitalitatea și vindecarea țesuturilor parodontale afectate de parodontopatie.

Bioterapia de reactivare trebuie să corecteze reactivitatea organismului în condițiile unui teren deficitar, prin stimularea circulației sanguine a metabolismului și troficității țesuturilor, procesele de reparație, cicatrizare și regenerare, imunitatea, apărarea față de agresiunea microbiană locală.

 

Modalități terapeutice de biostimulare:

Mijloace fizice: căldură locală, masaj gingival, hidromasaj, insuflații de oxigen, raze ultraviolete, balneo-fizioterapie, terapie laser și altele.

Mijloace chimice și medicamentoase - se folosește novocainå și produse pe bază de novocain㠖 Gerovital și Proneuril –, prin inflitrații în fundul de sac vestibular, în dreptul premolarilor la maxilar și mandibulă, cu scopul ameliorării circulației parodontale. Efectul este observabil prin modificarea de culoare a gingiei, de la roșu violaceu la culoarea roz.

Vitaminoterapie – se folosesc aproape toate vitaminele: vit. A, complex B, vit. C, vit. D, vit. E, și vit. PP, sub formă de polivitamine și Tarosin, care conține vitaminele C + P. Vitaminele activează circulația capilară, optimizează permeabilitatea vasculară, schimburile metabolice și reac¡iile de oxidoreducere, regenerare celulară, etc.

Produse de naturå biologic㠖 din celulele vegetale și animale.

celule vegetale: extracte de germeni de porumb și de aloe;

celule animale: extract de muguri dentari (Vaduril), extract de placentå (Filatov), extract de ochi (Eto), extract de corp vitros, extract de placentă și lamă dentară (Neypulpin).

5.             Proceduri chirurgicale - se introduc intraoperator diferite produse organice sau sintetice cu rol de stimulare a regenerării osoase și a unei evoluții favorabile a plăgii: os mineral, os liofilizat, grefe pentru umplerea defectelor, granule de hidroxiapatitå, membrane de stimulare a osteogenezei (Gore-Tex).

6.             Terapia de stimulare cu substan¡e imunobiologice - s-au folosit de foarte mult timp seruri și vaccinuri nespecifice (vaccinul Vincent, Albanese, Bogomoleț) în scopul stimulării imunității țesuturilor parodontale, iar în prezent, pe lângă vaccinuri se folosesc și imunomodulatori.

 

Modularea răspunsului imun al gazdei în terapia parodontală

 

Importanța factorului ²imunitate² în etiopatogenia parodontopatiei

Se poate considera că în prezent sunt acumulate suficiente date pentru a susține intervenția mecanismelor imune în declanșarea și evoluția bolii parodontale, dar există divergențe de opinie privind imunopatologia bolii (1).

Față de agresiunea microbiană, atât din placa bacteriană cât și din cavitatea orală reacția gazdei este asemănătoare cu reacția de apărare în cazul altor boli infecțioase, și anume:

protecție fizică (integritatea barierelor tisulare, producția de mucus, modificarea tensiunii superficiale și a presiunii osmotice, etc.), biochimică (compoziția salivei și a fluidului crevicular, pH, etc.), mecanică (descuamarea epiteliilor, spălarea cu GCF și salivă, etc.), ceea ce reprezintă prima linie de apărare;

dacă aceste bariere sunt depășite, bacteriile penetrează țesuturile și apărarea se mobilizează pe două nivele:

imunitate nespecifică (naturală): inflamație, fagocitoză, acțiunea unor enzime (lizozim, etc.);

imunitate specifică (cu memorie): imunitatea umorală (reacție antigen-anticorp), activarea complementului, imunitatea celulară.

 

Imunitatea scade datorită vârstei prin involuția sistemului imun, stări patologice ale organismului reduc capacitatea imunitară și, de asemenea, unii factori fizici, chimici sau biologici pot avea efect imunosupresor. Acest fapt explică de ce declanșarea și evoluția bolii parodontale este influențată de vârstă, de diferite boli sistemice sau de alți factori favorizanți.

Mai trebuie să menționăm că în etiologia parodontitei sunt incriminate bacterii care în general, sunt saprofite ale cavității bucale, bacterii oportuniste care, în anumite condiții, pot deveni patogene.

Toate aceste considerente justifică interesul cercetătorilor și a practicienilor pentru promovarea metodei imunoterapiei în parodontologie.

 

În raportul din 2002 al Academiei Americane de Periodontologie (J. Periodontal 2002; vol. 73; nr.4; pag 460-470), prezentat de către Comitetul de Cercetare, Știință și Terapie, se subliniază potențialul metodei de modulare a răspunsului imun în tratamentul bolii parodontale – răspunsul inflamator și imun, reglarea metabolismului osului alveolar , “host modulatory therapies (HMT)”.

De asemenea, o serie de autori semnalează faptul că pe lângă metodele tradiționale de tratament ale bolii parodontale, constând în igienizare, detartraj, aplicații topice de substanțe antiinflamatoare, antimicrobiene, procedee și metode chirurgicale de rezolvare a leziunilor parodontale, se semnalează reușite în tratament prin metode de imunoterapie (1).

 

Modularea răspunsului imun este procesul în care sunt antrenate nespecific un mare număr de clone celulare care ating parametrii optimi de funcționare. Procesul se numește imunomodulare iar mijloacele de acțiune – imunomodulatori, imunoactivatori, imunorestauratori (BRM – modificatori ai răspunsului biologic). S.U.A. a inițiat un program complex ²Biological Program Response Modifiers² (64).

Agenții imunomodulatori sunt agenți care schimbă relația între gazdă și agresor în favoarea organismului gazdă, stimulând sau deprimând răspunsul.

Imunoterapia are o largă aplicabilitate, readuce funcțiile imune ale organismului în limite normale, menține homeostazia sistemului imunitar. Imunomodulatorii folosiți pot fi celule, molecule, fragmente de membrană celulară cu efect antigenic sau adjuvanți fără efect antigenic.

Se utilizează corpi bacterieni sau extracte bacteriene, compuși activi, seruri hiperimune.

Imunomodulatorii au o structură simplă (moleculară) sau complexă (tisulară sau celulară) și pot proveni din surse naturale (virusuri, bacterii, fungi, vegetale) sau de sinteză.

Este foarte importantă schema optimă de administrare a imunomodulatorului, această schemă se obține prin experiment și depinde de locul de administrare, doză, număr de administrări, intervalul între administrări ș.a.m.d. S-a reușit prepararea din bacterii a unor imunomodulatori purificați, lipsiți de componentele inutile, nocive, de  balastul celular, imunomodulatori  de generația a II-a, a III-a, etc.

 

Exemple de imunomodulatori:

vaccinul BCG folosit în tratamentul unor tumori;

imunomodulatori obținuți din corynebacterii;

Cantastimul care s-a obținut din bacteria Pseudomonas;

Imudonul, produs în Franța, conține stafilococ, streptococ, candida și alte bacterii;

corpi bacterieni de Porfiromonas și Prevotella experimentați ca imunomodulatori;

fragmente de țesuturi (Neypulpin);

Plaferon – LB, produs de Institutul de Biotehnologie Medicală din Tbilisi, Georgia

Polidin [2]).;

imunomodulatori obținuți din bacterii patogene și condiționat patogene cum este ²trusa de Vaccin stafilococic D² folosită în tratamentul parodontopatiei.

 

Substanțe imunomodulatoare și substanțe adjuvante, modulare și stimulare

 

Manipularea imunității se realizează prin imunomodulatori și prin substanțe adjuvante.

Imunomodulatorul readuce în limite normale funcțiile imune, prin conținutul lui antigenic. Multe vaccinuri pot fi folosite ca imunomodulatori.

Vaccinul este un produs biologic care conține bacterii cu virulență atenuată sau omorâte, sau toxine (anatoxine), viruși atenuați sau inactivați și care introduse pe o cale adecvată în organism stimulează reactivitatea imunitară, generând o stare de protecție temporară față de agentul infecțios din care au fost preparate.

Prin reacții imunitare încrucișate, un vaccin poate stimula nespecific imunitatea așa cum vaccinul stafilococic stimulează imunitatea nu numai la stafilococ, ci și la alte bacterii implicate în etiopatogenia parodontopatiei, inclusiv a candidei care a fost observată pe lamele bioptice din țesuturile gingivale. În acest caz efectul imunomodulator depinde de schema de administrare, care îl transformă dintr-un vaccin specific într-un imunomodulator nespecific.

 

Adjuvanții au numai proprietăți imunostimulatoare, favorizează modalități de răspuns imunitar. Se administrează obligatoriu împreună cu stimulul antigenic, măresc imunogenitatea. Multe vaccinuri au în componența lor adjuvanți.

Exemple de adjuvanți:

adjuvantul Freund – ulei mineral injectat împreună cu antigenul, componenta lipidică stimuleză limfocitul și rețin antigenul la locul de injectare (depozit);

hidroxid de aluminiu, saponină, silicat de aluminiu, celuloză, vitamina A, etc.;

derivat LPS – monofosforil lipid A;

citochinele - stimulează limfocitul Th (helper) – interferon gama asociat unui vaccin.

 

Oportunitatea imunoterapiei în tratamentul parodontopatiei

 

Răspunsul imun poate fi protectiv sau distructiv.

                Așa cum am specificat majoritatea autorilor consideră că boala parodontală are o etiologie infecțioasă microbiană. În această situație este clar că imunoterapia este o metodă de tratament care se impune de la sine.

Alți autori consideră însă că boala parodontală s-ar datora unei autoagresiuni imunitare, și prin urmare ar fi o boală mai mult autoimună. În această situație, disfuncția imunitară ar avea un rol și mai important în declanșarea și evoluția bolii, iar metoda de tratament prin imunomodulare ar fi mai oportună, prin capacitatea sistemului imunitar de a răspunde adecvat.

                Prin urmare potențialul metodei de modulare a răspunsului imun se impune pe lângă terapia tradițională, deoarece imunomodularea urmărește reglarea răspunsului imun specific și nespecific la un palier optim de funcționare, homeostazia sistemului imunitar.

                Nerespectarea schemei de administrare a imunomodulatorului poate să compromită efectul, fie printr-un dozaj insuficient în care nu obținem stimularea imunitară, fie printr-un supradozaj sau modificarea intervalelor de inoculare care va conduce la toleranță sau paralizie imunitară.

 

Imunomodulatorul “Vaccin stafilococic D”

 

Institutul Cantacuzino produce vaccin stafilococic din anul 1927. Acest vaccin este obținut din tulpini de Stafilococcus aureus selectate după criterii specificate în fișa tehnică a produsului, aprobate în prezent de Centrul pentru Controlul Preparatelor de Uz Uman.

Cultura dezvoltată pe un mediu nutritiv este spălată cu soluție salină în concentrație fiziologică. Suspensia microbiană este recoltată, se adaugă formol (0,1 ml %) și se inactivează la 56ºC, se adaugă soluție salină în concentrație fiziologică și se obțin diluțiile 106, 107, 108 și 109 corpi bacterieni/ml.

În anii '80 (26) am făcut primele analize microbiologice asupra produsului recoltat din pungile parodontale și am pus în evidență stafilococul, iar la aplicarea unei terapii specifice de desensibilizare și imunizare prin diluții succesive de vaccin stafilococic am obținut o diminuare a fenomenelor inflamatorii parodontale.

Cercetările au fost aprofundate și extinse pe un număr mare de cazuri. Rezultatele au fost publicate în revistele de specialitate.

Din anul 1997 a fost pusă în fabricație de serie trusa de “Vaccin Stafilococic D” (în diluții) special preparată pentru tratamentul parodontopatiei, cu indicație pentru tratamentul infecțiilor cu stafilococ și imunomodulator în parodontopatii.

 

Trusa de “Vaccin stafilococic D” se prezintă sub forma unei cutii de carton cu dimensiunile 10 x 10 x 10 cm, iar în interior conține 4 cutii colorate în nuanțe diferite de albastru cu fiole de vaccin stafilococic în diluții diferite:

-               5 fiole de 1 ml în concentrație de 106 corpi bacterieni/ml (diluția 1/1000);

-               5 fiole de 1 ml în concentrație de 107 corpi bacterieni/ml (diluția 1/100);

-               5 fiole de 1 ml în concentrație de 108 corpi bacterieni/ml (diluția 1/10);

-               10 fiole de 1 ml în concentrație de 109 corpi bacterieni/ml (vaccinul concentrat).

Vaccinul stafilococic produs de Institutul Cantacuzino este o suspensie de bacterii - stafilococi omorâți prin căldură în soluție salină. Este un vaccin de generația I; se află în nomenclatorul de medicamente al Institutului Cantacuzino și este tipizat, găsindu-se în farmacii.

 

Posologie - schema de administrare a imunomodulatorului

Administrarea vaccinului se face subcutanat, după o schemă de inoculare, în care fiecare doză inoculată este dublul dozei precedente, după cum urmează:

0,2 ml din diluția 1/1000 (1/4 din fiolă);

0,5 ml din diluția 1/1000 (1/2 din fiolă);

1 ml din diluția 1/1000 (1/1 din fiolă);

0,2 ml din diluția 1/100 (1/4 din fiolă);

0,5 ml din diluția 1/100 (1/2 din fiolă);

1 ml din diluția 1/100 (1/1 din fiolă);

0,2 ml din diluția 1/10 (1/4 din fiolă);

0,5 ml din diluția 1/10 (1/2 din fiolă);

1 ml din diluția 1/10 (1/1 din fiolă);

0,2 ml din vaccinul concentrat (1/4 din fiolă);

0,5 ml din vaccinul concentrat (1/2 din fiolă);

1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiolă);

1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiolă);

1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiolă);

1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiolă).

 

Dacă simptomatologia nu a cedat se poate continua cu încă 3 inoculări de 1 ml din vaccinul concentrat.

Inoculările se fac la un interval de 2-3 zile. Înainte de a se încărca seringa, fiola trebuie bine agitată deoarece vaccinul se află sub formă de suspensie și se poate trage în seringă o cantitate mai mare de corpi bacterieni. Ca măsură suplimentară de precauție se poate trage în seringă tot conținutul fiolei, după care se descarcă seringa până la cantitatea dorită.

Începând cu a 7-a inoculare (când apar de obicei semnele de reducere a inflamției) se poate administra Polidin (5 fiole, câte o fiolă pe zi), și antibiotice (ampicilină și metronidazol timp de 5 zile în dozele: ampicilină 0,250 g/6 ore și metronidazol 1 tb./12 ore).

Recomandăm asocierea Polidinului și a antibioticelor, deoarece în unele cazuri se produc dezechilibre în microbiota bucală și pe de altă parte, antibioticul completează, prin acțiunea directă asupra bacteriei, efectul de stimulare a imunomodulatorului.

 

 

Testarea prin intradermoreacție (idr).

În cazul persoanelor care reclamă stări alergice se recomandă testarea prin intradermoreacție (idr), care se face prin inocularea intradermică a 1-2 mm3 (preferabil cu o seringă de inoculare pentru insulină) de vaccin stafilococic din concentrația 1/100. Pacientul se reține în cabinet timp de 1/2 oră și este chemat și a doua zi. Se consideră idr la antigen stafilococic pozitiv (IDR staf.+) dacă a apărut un element papulo-eritematos cu diametrul mai mare de 5 mm la 30 minute și/sau 24 ore, la locul inoculării. În cazul în care reacția a fost negativă (idr staf.-) vaccinul se administrează conform schemei. În cazul idr staf.+ se efectuează desensibilizarea pacientului prin patru inoculări subcutanate progresive de 0,1; 0,2; 0,3; 0,4 ml din concentrația 1/1000 sau cu diluarea extemporanee de 10 ori a vaccinului din concentrația 1/1000, în seringă, cu ser fiziologic, după care se continuă schema de administrare. Este bine ca la acești pacienți să se ia toate măsurile de prevenire a reacțiilor de tip alergic având în cabinet medicația antihistaminică (hidrocortizon, romergan, etc.).

Reac¡ii adverse

În cazuri foarte rare se observă unele reacții ușoare de intoleranță: paloare, amețeli, dar care trec fără alte complicații. Nu se semnalează reacții grave de tip anafilactic.

În caz de reacție locală sau generală se va mări intervalul dintre inoculări, se va sista mărirea dozei de vaccin, sau, după caz, va fi diminuată la inoculările ulterioare. Dacă și în aceste condiții apar reacții alergice, se va renunța la administrarea vaccinului.

 

Contraindica¡ii

Sunt trecute în prospectul medicamentului: tuberculoză activă, boli ale sângelui, cardiopatii decompensate, insuficiență renală, insuficiență hepatică, stări febrile, stări alergice, medicația cu cortizon.

 

Recomandåri

Vaccinul trebuie păstrat la rece, în frigider la aproximativ 4ºC.

Se recomandă un consult general minuțios, efectuat de către medicul generalist și de specialitate însoțit de un set de analize care să cuprindă cel puțin: hemoleucogramă, VSH, glicemie, sumar urină, probe hepatice. Afecțiunile generale depistate, care pot influența negativ răspunsul imun, trebuie tratate de medicul de specialitate.

                Respectarea schemei de administrare a imunomodulatorului stafilococic induce o stare de „hiperimunitate” cu efect favorabil asupra evoluției bolii parodontale și evită producerea stării de „paralizie imunitară”.

 

Restimularea imunitarå

În general, imunitatea dobândită prin vaccinuri se pierde în timp, de aceea, este nevoie de rapeluri. Recomandăm următoarele rapeluri: la 6 luni, la 1 an și la 2 ani de la terminarea seriei imunostimulatoare anterioare. Rapelurile se vor efectua după următoarea schemă de inoculare:

0,5 ml din diluția 1/1000 (1/2 din fiolă);

1 ml din diluția 1/1000 (1/1 din fiolă);

0,5 ml din diluția 1/100 (1/2 din fiolă);

1 ml din diluția 1/100 (1/1 din fiolă);

0,5 ml din diluția 1/10 (1/2 din fiolă);

1 ml din diluția 1/10 (1/1 din fiolă);

0,5 ml din vaccinul concentrat (1/2 din fiolă);

1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiolă);

1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din fiolă).

Rapelurile se pot însoți de antibiotice și nu este nevoie de Polidin.

Inoculările se fac subcutanat la 2-3 zile interval.

În caz de recidivă, se pot face 2-3 inoculări cu câte o fiolă din diluțiile 1/1000, 1/100 și 1/10.

 

 

 

 

Evaluarea terapiei cu imunomodulator “Vaccin stafilococic D”.

Imunostimularea în periodontite cu vaccin stafilococic D are ca efect reducerea inflamației, iar evaluarea pozitivă a tratamentului se poate aprecia prin următoarele semne clinice:

schimbarea culorii gingiei;

reducerea pînă la dispariție a edemului inflamator, a gingivoragiei și a supurației;

reducerea adîncimii pungilor parodontale;

scăderea mobilității dinților;

vindecarea leziunilor epiteliului gingival;

modificarea favorabilă a aspectului și consistenței la palpare a gingiei;

ameliorarea subiectivă a pacientului prin reducerea pînă la dispariția halenei, apariția senzației de stabilitate ocluzală, reducerea durerilor gingivale, reinstalarea sensibilității tactile normale a dintelui, reducerea tulburărilor de masticație și a tulburărilor psihice manifestate prin preocuparea excesivă față de suferința parodontală.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Exemple de realizare a imunoterapiei parodontale prin metoda descrisă: fig. 55, fig. 56, fig. 57, fig. 58, fig. 59, fig. 60, fig. 61, fig. 62, fig. 63, fig. 64, fig.65.

 

c9-6 c9-4

Fig. 56, fig. 57 - Dupã tratament  imunomodulator, asociat cu tratamentul local (igienizare și detartraj), se constată dispariția cvasi-completã a inflamației, dispariția sângerãrii, a  exudatului purulent, a edemului gingiei. Gingia capãtã aspect, colorație și consistențã normale. Se reduc pungile parodontale, se regenereazå gingia în dreptul incisivului central 11.

 


 

c10-3
c10-1
Text Box: Fig. 58, fig. 59 - Parodontit㠖 Inflamație, edem, gingivoragie, supurație, placã bacterianã, depozite masive de tartru. Pungi parodontale pânã la 10 mm. Dezechilibru ocluzo-articular prin edentație și pierderea unitãților de masticație. Lucrãri protetice necorespunzãtoare.
c10-4 c10-6

Fig. 60, fig. 61 -  Dupã tratament imunostimulator cu vaccin stafilococic asociat cu tratament local antiinflamator, igienizare și detartraj, se observă reducerea inflamației, edemului, hipertrofiei gingivale. Dispar sângerarea și exudatul purulent. Gingia are aspect, colorație și consistențã normale. Se reduce dimensiunea pungilor parodontale.

 

 

c11-2,c11-3
c11-6,c11-5
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Concluzii privind imunostimularea cu imunomodulator “Vaccin stafilococic D” în boala parodontalå :

Folosirea vaccinului stafilococic după schema de administrare descrisă conferă acestui vaccin și calitatea de imunomodulator.

Schema de administrare a imunomodulatorului stafilococic are drept principiu de bază dublarea dozei inițiale, pornindu-se de la doze foarte mici, de 0,2 ml. din diluția 1/1000 și terminând cu 3-6 inoculări din vaccinul concentrat, la intervale de 2-3 zile.

Administrarea imunomodulatorului are efect de reducere a inflamației, de cicatrizare și regenerare a țesuturilor parodontale.

În cazul unor persoane cu stări alergice se testează reacția la vaccin stafilococic prin idr din diluția 1/100.

Deoarece imunitatea dobândită se pierde în timp se recomandă rapeluri după o altă schemă de administrare, la intervale de 6 luni – 1 an și 2 ani de la terminarea ciclului imunostimulator anterior.

Dacă apar recidive se fac 2 – 3 inoculări din diluțiile 1/1000, 1/100, 1/10.

Respectarea schemei de administrare a imunomodulatorului stafilococic induce o stare de „hiperimunitate” cu efect favorabil asupra evoluției bolii parodontale și evită producerea stării de „paralizie imunitară”.

 


 

 

D.            Tratamentul chirurgical

 

 

Chirurgia parodontală vizează reacolarea gingiei pe suprafața radiculară și reducerea înălțimii pungilor, după ce a fost epuizat tratamentul conservator medicamentos și de igienizare, care a dus la eliminarea inflamației.

Preoperator se va face un detartraj minuțios supra și subgingival, urmat de lustruirea suprafeței radiculare, chiuretarea cementului necrotic și a dentinei ramolite, curățirea rădăcinii dintelui, controlul asupra plăcii bacteriene, concomitent cu tratamentul antimicrobian, antiseptic local și tratamentul de stimulare imunitară, tratamentul afecțiunilor sistemice, corectarea “terenului”.

Indicația tratamentului chirurgical este în cazul dinților la care persistă punga și supurația. Se urmărește reacolarea gingiei, suprimarea pungilor parodontale, modelarea osului alveolar, reducerea gingiei în exces.

Pentru reducerea gingiei în exces și a pungilor gingivale, se pot folosi și substanțe cauterizante sau electrocauterizarea (cu rezistență în ansă, sau bisturiu electric).

Dintre substanțele chimice s-au folosit:

acizi: acid sulfuric, acid cromic, acid tricloracetic;

baze: hidroxid de Na sau K.

 

Principii generale ale chirurgiei parodontale

 

1.             Intervențiile se fac ambulator.

2.             Consultația generală a pacientului este obligatorie.

3.             Se vor face analize de laborator – VSH, hemoleucogramă, sumar de urină, glicemie, T.S., T.C., etc.

4.             Corectarea afecțiunilor de sistem care pot influența evoluția postoperator.

5.             Tratamentul preoperator – se administrează medicație preoperatorie, tratament de susținere, sedative și tranchilizante pentru pacienții emotivi sau cu tulburări neurovegetative.

6.             Cabinetul de stomatologie trebuie dotat corespunzător.

7.             Dotare cu instrumentarul necesar.

Pregătirea câmpului operator și a pacientului.

Anestezia: plexală,  tronculară periferică, combinată, generală.

Intervenția chirurgicală:

acces, incizie, secționare, decolare;

îndepărtarea gingiei în exces;

îndepărtarea țesuturilor alterate: chiuretajul pungii, rădăcinii și osului.

Tratamentul medicamentos al plăgii și toaleta plăgii.

Protecția plăgii: sutură, pansament parodontal.

Tratament postoperator până la vindecare:

6-7 zile se menține pansamentul;

după 7 zile se vindecă și se scot firele. Se urmărește igiena cavității bucale.

Evoluția postoperatorie poate fi favorabilă sau pot apare complicații:

hemoragie imediată sau tardivă;

infecție – procese septice;

dureri la percuție a dinților sau spontană;

edem, hematom postoperator.

 

Metode și tehnici de chirurgie parodontală

 

1.             Chiuretajul gingival și subgingival

1.1.         Chiuretajul gingival

Are ca obiectiv chiuretarea peretelui gingival al pungii parodontale, concomitent cu curățarea rădăcinii dintelui care constituie operațiunea de bază.

1.2.    Chiuretajul subgingival (fig. 66, fig. 67)

Are ca obiectiv chiuretarea țesutului de granulație din fundul pungii, sub nivelul de inserție epitelială, sub nivelul crestei osului. Scopul chiuretajului este reacolarea gingiei pe suprafața rădăcinii dintelui. După chiuretaj, cheagurile de sânge se vor organiza, se vor transforma în țesut de susținere pentru dinte și se va regenera epiteliul.

Chiuretarea se face cu chiurete, instrumente de detartraj, freze. Se folosesc și substanțe caustice și instrumentar ultrasonic (sunt rezerve în privința detartrajului ultrasonic).

Chiuretajul subgingival se poate face:

în câmp închis   – fără vizibilitate, pe orb;

în câmp deschis – cu microincizii longitudinale și punerea în evidență a câmpului. operator.

 


                  Fig. 66                                                 Fig. 67

 

                                                                Chiuretatul gingival (55)

 

Fig. 66 - Reprezentare schematică

chiuretajul gingival;

chiuretajul subgingival

Fig. 67  

a)            Excizia țesuturilor patologice din punga parodontală. Epiteliul crevicular ulcerat și infectat, inserția epitelială proliferată și țesutul de granulație;

după excizia țesuturilor patologice se face detartrajul și lustruirea rădăcinii.

 

 

2.             Gingivectomia (fig. 68, fig. 69)

 

Gingivectomia constă în excizia marginilor gingivale, a pereților externi ai pungii; poate fi urmată de chiuretarea țesutului de granulație și modelare osoasă.

Este indicată în pungile false care nu cedează după tratamentul conservator, sau pe gingia hipertrofică  și/sau hiperplazică.

Se va urmări în timpul operației:

evidențierea tartrului subgingival și detartrajul subgingival;

reducerea pungii false și a plăcii bacteriene;

eliminarea abceselor gingivale supraalveolare.

Nu se intervine în gingivite simptomatice hipertrofice.

Trebuie să se țină seama de considerațiile estetice care pot modifica tehnica operatorie.

Gingivectomia se execută cu bisturiul obișnuit, bisturiul electric, electrocoagulare, laser, substanțe chimice și frezaj cu turbina sub jet de apă.

 

 



        1                                         2                                                 3                                                     4


Fig. 68

 

Fig. 68 - Tehnica gingivectomiei (55)

1              Marcarea rădăcinii pungilor pe versantul extern al gingiei prin perforarea cu pensa.

2              Inserția pensei cu un braț în șanțul crevicular și al doilea braț care marchează, prin puncte de sângere, gingia.

3              Trasarea liniei de incizie apical față de punctele marcate.

4              Incizia este orientată oblic dinspre apex.


Fig. 69

 

Fig. 69 - Gingivectomia (55)

Măsurarea adâncimii pungii.

Determinarea nivelului liniei de incizie prin măsurarea de la marginea gingiei.

Marcarea liniei de incizie prin înțeparea cu sonda a gingiei.

Linia de incizie corectă este trasată apical de punctele sângerânde.

Excizia marginii gingivale cu eliminarea peretelui pungii, ceea ce asigură vizibilitate și acces.

Eliminarea pungii parodontale și restabilirea arhitecturii gingiei după vindecare.

 

 

2.1.         Tehnic㠖 timpi operatori:

se marchează fundul pungii pe peretele extern gingival prin înțepare cu sonda pe versantul extern, declanșând puncte hemoragice care vor fi unite prin linia de incizie. Se poate folosi în acest scop și o pensă dentară ascuțită, cu un braț în pungă și un braț exterior;

secționarea cu bisturiul la 1-2 mm. mai apical de punctul marcat;

excizia gingiei. Curățarea suprafeței rădăcinii dintelui și chiuretajul țesutului de granulație, planeizarea, lustruirea rădăcinii. Suprimarea tartrului și a cementului necrotic se face cu instrumente de mână sau rotative;

modelarea marginilor gingiei cu foarfeca; se poate face electrocauterizare pentru oprirea sângerării;

toaleta plăgii: apă oxigenată, clorhexidină;

protecția plăgii cu antiseptice, antibiotice;

pansamentul plăgii, eventual acoperirea plăgii cu cimenturi chirurgicale, comprese;

hemostaza se poate face prin compresiune, prin introducerea în spațiile interdentare de comprese sau meșe iodoformate;

vindecarea plăgii se produce după 14 zile.

2.2.         Gingivectomia electrochirurgicală se face cu bisturiul electric. Nu se atinge osul și dintele pentru că produce necroză. Vindecarea este mai lentă.

2.3.         Gingivectomia chimică  Se face cu hidroxid de K sau Na sau cu acizi; este un procedeu depășit.

2.4.         Gingivectomia gingivoplastică urmărește modelarea festonului gingival după gingivectomie sau cu scop estetic.

2.5.         Gingivoplastia executată cu freza de turbină sub protecție de jet de apă este indicată în excizii de mică amploare. Are dezavantajul că se produce o smulgere a țesuturilor urmată de hemoragie și un control redus al plăgii operatorii (14).

 

3.             Operația cu lambou (fig. 70, fig. 71, fig. 72, fig. 73)

 

Operația cu lambou a fost imaginată de Neuman în 1912, Cieszinsky în 1914 și Widman în 1918.

Scopul operației este de a permite un acces mai bun și vizibilitate suficientă pentru a putea elimina țesuturile patologice din punga parodontală și o curățare eficientă și corectă a suprafeței radiculare.

Lamboul este porțiunea de gingie care rezultă din secționarea gingiei și decolarea ei. Secționarea poate fi numai la nivelul mucoasei sau până la osul alveolar. Se practică:

-               lamboul mucozal – decolarea interesează doar partea mucozală;

-               lamboul mucoperiostal – este decolată mucoasă împreună cu periostul.

Lamboul trebuie să aibă o bază suficient de largă pentru a asigura irigarea sanguină.


Lamboul poate fi reflectat în întregime sau parțial reflectat.

 

Fig. 70

 

                Fig. 70 - Lamboul parodontal – aspectul primei linii (oblice) de incizie (55)

Lamboul mucoperiostal – incizia pentru ridicarea întregului lambou se termină pe creasta osului alveolar prin secționarea periostului.

2.             Lamboul mucozal – incizia pentru lamboul parțial reflectat se termină pe suprafața rădăcinii dintelui fără să atingă periostul și osul alveolar.

 

Fig. 71, Fig. 72, Fig. 73 - Lamboul parodontal (55)

Cele trei linii de incizie ale lamboului care permit vizibilitatea și accesul la os și la suprafața rădăcinii


                    Fig. 71                                                                                                         Fig. 72        

 

Fig. 71  

prima incizie oblică (internă)

a doua incizie (creviculară)

a treia incizie (orizontală și interdentară) necesară pentru ridicarea lamboului în formă de ghirlandă gingivală

 

Fig. 72  


Prima linie de incizie (oblică) care se poate face la diferite nivele și unghiuri în funcție de situația anatomică și a pungii parodontale.

                                                                    Fig. 73

 

                Fig. 73 - Vedere ocluzală a diferitelor localizări ale primei linii de incizie (oblică).

 

3.1.         Tehnica operatorie

3.1.1.Liniile de incizie sunt:

linia de incizie oblică, paralelă cu marginea gingivală la mică distanță, cu vârful bisturiului îndreptat spre vârful osului alveolar; linia poate fi dreaptă sau festonată, cu suprimarea papilelor gingivale sau fără suprimarea papilelor;

linia  de incizie creviculară în fundul șanțului gingival spre creasta alveolară;

linia de incizie orizontală prin care se excizează marginea gingivală și care secționează baza de inserție a marginii gingivale;

una sau două incizii verticale până în gingia mobilă prin care se formează lamboul; de regulă se fac numai vestibular; palatinal și lingual se face doar decolare. Este bine ca incizia verticală să respecte papila interdentară, deoarece pediculul vascular se găsește în papilă;

pentru lamboul palatinal - inciziile orizontale se fac în același mod; lipsește incizia verticală. Se urmărește excizia marginii gingivale care prezintă leziuni ale epiteliului și țesut de  granulație.

Decolarea lamboului  - se face cu decolatoare drepte sau lenticulare. Lamboul odată obținut, se leagă cu un fir și se ține la distanță cu o pensă.

îndepărtarea marginii gingivale  - se folosesc de obicei instrumente de detartraj.

îndepărtarea țesutului de granulație și curățirea rădăcinii dintelui (planarea rădăcinii) se face cu chiurete, instrumente Gracey, răzușe, freze.

3.1.5.      Chiuretarea osului alveolar, eliminarea zonelor de osteită și nivelarea ciocurilor osoase.

Toaleta plăgii, hemostază, controlul plăgii, sutura, pansament prin ligaturi interdentare. Pansamentul plăgii.

 

3.2.  Operația cu lambou mucoperiostal parțial reflectat (Modified Widman flaps - 1974 - Ramfjord și Wissle), este în esență o operație de chiuretaj gingival cu microlambouri (fig. 74, fig. 75).

Se practică trei incizii:

prima, incizie paralelă cu creasta alveolară la 1-2 mm de marginea gingivală până la os;

a doua incizie este în fundul șanțului gingival (sulcusul),  până la os;

a treia incizie este orizontală. Diferența față de metoda clasică constă în faptul că incizia a doua din sulcus se face după ridicarea lamboului.

Incizia poate să meargă până la os, realizând un lambou muco-periostal sau poate să fie mai superficială și mai oblică spre dinte, realizând un lambou mucozal.


De asemenea, incizia poate să se situeze mai apical sau nu, în funcție de adâncimea pungii și necesitatea de excizie. Se suturează marginile gingiei rămase sănătoase, prin ligaturi interdentare care permit reacolarea. Țesuturile patologice sunt eliminate în același mod.


                              Fig. 74                                                                           Fig. 75

 

                Fig. 74, Fig. 75 - Lamboul parodontal – operația Widman modificată de Ramfiord (55)

Fig. 74

-               Localizarea liniei de incizie internă la 0,5-1 mm de marginea gingiei,oblică, în funcție de tipul de lambou;

incizie creviculară care permite excizia unei parți din gingia liberă a epiteliului crevicular alterat și inserția proliferată;l

incizie interdentară prin care se decolează lamboul, după care se face  sutura interdentară.

Fig. 75   Diferite nivele ale liniei de incizie; incizie paralelă cu marginea gingivală; cu direcția oblic intern la 1-2 mm și paralelă cu marginea gingiei.

 

 

4.             Chirurgia osoasă

 

Friedmann, în 1955, precizează două tipuri de operație pe osul alveolar:

modelarea de adiție (osteoplastie);

modelarea de rezecție (osteotomia).

Se consideră că rezorbția orizontală a osului alveolar ar avea drept cauză placa bacteriană, în timp ce rezorbția verticală s-ar datora traumei ocluzale.

Chirurgia osoasă urmărește realizarea unei morfologii osoase pozitivă, cu minimum de pierdere osoasă. Morfologia osoasă alveolară pozitivă presupune că marginea vestibulară a osului alveolei este situată mai apical decât marginea interdentară (a septului osului alveolar). Când septurile interdentare sunt situate mai apical decât marginea vestibulară a alveolei osoase, morfologia alveolei este negativă (69).

Remodelarea osului se face numai în cadrul operației cu lambou, prin modelarea osului sau adiție de os.

Examenul clinic este completat de examenul radiologic.

Pungile osoase cu un singur perete se rezolvă, de obicei, prin osteotomie, iar palparea osului se face cu sonda dentară transgingivală (se înțeapă gingia până la os). Exostozele se chiuretează sau se rezecă cu dălți, freze.

Se obține, de obicei, regenerare osoasă.

 

5.             Grefe folosite în chirurgia de adiție

 

5.1.         Autoimplante osoase - pentru chirurgia de adiție se pot folosi: autoimplante de os maxilar sau autoimplante extraorale.

-               coagulul osos - se prepară din sângele pacientului și osul frezat (Robinson 1969);

-               implantul de os medular (Hiat, 1971) este recoltat din zona tuberozității maxilare sau din creasta alveolară edentată sau din osul învecinat. Este cea mai bună metodă.

-               autoimplantele de os medular extraoral; autoimplantul de os iliac.

5.2.         Homoimplante (de la cadavre), iradiate sau congelate.

Xenoimplante osoase – os conservat, cartilagiu, fosfat tricalcic, apatită, os mineral (Osipov), os liofilizat, pulbere de coral și altele.

 

6.             Tratamentul furcațiilor

 

Leziunile de furcație (între rădăcinile molarilor) pot fi superficiale, fără modificări radiologice sau pot să distrugă septul interradicular.

-               Leziunile de furcație supraalveolare se tratează prin chiuretaj gingival și gingivectomie.

-               Leziunile de furcație cu distrucția osului se rezolvă prin gingivectomie cu lambou. Lamboul poate să se constituie numai pe dintele în cauză.

-               Amputație radiculară și premolarizare (hemisecție, bisecție).

-               Coronoplastie – odontoplastie – cu desființarea șanțului vestibular.

 

7.             Regenerarea tisulară ghidată

 

În timpul intervenției pe țesutul conjunctiv – os - se urmărește izolarea țesutului epitelial pentru ca insulele de celule epiteliale să nu prolifereze în os și să împiedice regenerarea osoasă; în acest scop se folosesc membrane cu rol de barieră.

Membranele pot fi:

nerezorbabile (Gore Tex) de etilenă;

rezorbabile, din colagen, dura mater.

Membranele nerezorbabile trebuie scoase după 5 săptămâni de la operație.

 

8.             Procedee de chirurgie mucogingivală

 

8.1.         Creșterea înălțimii gingiei aderente prin:

-               adiție de grefe libere gingivale – autogrefe;

-               deplasarea în sens coronar a gingiei libere și a gingiei aderente pentru a acoperi suprafața rădăcinii.

8.2.         Autogrefa gingivală - se practică excizia gingiei care delimitează punga (din zona acceptoare), se  pregătește patul pentru grefă, se prelevează grefa din zona donatoare, și se fixează pe patul din zona acceptoare.

Fenestrația – se elimină gingia patologică din pungă, se prelevează lamboul din zona apicală și se deplasează spre marginea gingivală coronară; osul dezgolit se va epiteliza postoperator.

8.4.         Repoziționarea apicală a lamboului gingival  - se coboară gingia spre apex, mărind astfel coroana clinică.

Acoperirea coletului denudat din motive estetice se face cu:

grefă pediculată;

grefă cu două lambouri;

lambou repoziționat – lateral, apical, pediculat.

Repoziționarea frenurilor – se face prin tehnicile de frenctomie, frenotomie, frenoplastie.

Chirurgia pseudo-tumorilor inflamatorii gingivale – se practică excizia de tipul gingivectomiei.

8.8.         Chirurgia retromolară (fig. 76). La ultimii molari gingia este frecvent hipertrofiată și cu pungi osoase sau false, necesitând excizia gingiei. Incizia se face în formă de triunghi cu vârful distal. Se practică două incizii oblice pe creastă și a treia vertical, în fundul sulcusului. Se face excizie, chiuretaj, curățarea rădăcinii dintelui și sutura.

 

 


Fig. 76

 

Fig. 76 - Chirurgia retromolară (55)

Desenul liniilor de incizie retromolară, de formă triunghiulară (sau paralele). Se practică excizia în felie de pepene a gingiei în exces odată cu eliminarea pungii distale și sutura marginilor plăgii.

 

 

Pansamentul plăgii postoperatorie se face cu meșe, cimenturi, comprese, etc.

 

 

E.            Terapia ocluzală

 

Obiectivele urmărite sunt:

Tratamentul de echilibrare ocluzală prin șlefuire selectivă.

Corectarea dizarmoniilor.

Imobilizarea dinților, sisteme de imobilizare, imobilizarea temporară și permanentă.

Restaurarea protetică.

Tratament de recuperare funcțională.

 

Terapia ocluzală sau tratamentul de echilibrare morfofuncțională urmărește să asigure condiții optime funcționale, de troficitate și de regenerare a structurilor parodontale, prin tehnici de șlefuire selectivă, pentru desființarea blocajelor, supracontactelor, interferențelor – recunoscute ca factori de producere a traumei ocluzale – și tratament ortodontic, protetic, funcțional, etc. 

 

 

 

1.             șlefuirea selectivă

 

șlefuirea selectivă constă în reducerea din suprafața ocluzală a dinților în vederea desființării blocajelor  interdentare, contactelor premature și interferențelor, restabilind rapoarte ocluzo-articulare în limite normale, caracterizată prin următoarele semne:

contacte bilaterale, simultane și uniforme în ocluzie centrică (O.C.) și de intercuspidare maximă (I.M.);

point centric sau long centric = diferența până la 1 mm. între poziția centrică (O.C.) și intercuspidarea maximă (I.M.) - ocluzia habituală;

stopuri ocluzale multiple, stabile și simultane, fără prematurități și interferențe, în intercuspidare maximă și ocluzie centrică;

mișcare de lateralitate liberă, cu contacte (conducere) pe canin și premolar pe partea activă și cu dezocluzie pe partea inactivă;

mișcarea de propulsie liberă cu contacte bilaterale pe dinții frontali și dezocluzie în zonele laterale;

absența interferențelor pe zonele laterale în propulsie și lateralitate;

aria mișcărilor ocluzale funcționale mandibulare (anvelopa ocluzală), libere pe 1–4 mm.

Nerespectarea acestor condiții declanșează instalarea progresivă a disfuncției parodontale. șlefuirea selectivă urmărește obținerea condițiilor ocluziei funcționale.

Ocluzia terapeutică se obține când deplasarea mandibulei din poziția de ocluzie centrică în ocluzie de lateralitate și propulsie se face liber, fără interferențe.

Disfuncția ocluzală antrenează disfuncția parodontală. Trauma ocluzală este prezentă la 80% din pacienții cu parodontopatie și este produsă de interferențe, contacte premature, blocaje prin angrenaje inverse, ocluzie inversă, bruxism cu solicitare supraliminară a parodonțiului.

Depistarea contactelor nefuncționale se obține prin inspecție, palpare, reperare cu ajutorul hârtiei de articulație sau ceară de ocuzie.

 

Sunt descrise 3 tehnici de șlefuire selectivă:

tehnica activă (Jankelson) – depistarea contactelor premature se face cu ajutorul hîrtiei sau cu ceară de olcuzie;

tehnica pasivă (Shuyler) – depistarea interferențelor și contactelor premature se face prin mișcări dirijate în ocluzie centrică (O.C.), lateralitate (O.L.) și propulsie (O.P.);

tehnica miocentric㠖 depistarea contactelor premature se face prin stimulare electrică - poziția miocentrică este puțin mai anterioară decât ocluzia centrică.

Supracontactele sunt de două feluri:

contactul prematur este un supracontact în poziție de I. M. sau O.C.;

interferența este un supracontact în O.L. sau O.P.

Corectarea supracontactelor se face astfel:

se marchează zonele de supracontact prin însemnare cu hârtie de articulație sau prin perforarea cerii de ocluzie;

se reduce din suprafața ocluzală până la desființarea contactului cu freze diamantate, după care se face lustruirea;

corectarea se face în O.P. și O.L. pe partea activă și inactivă (interferențe) și în poziție de O.C. și I.M. (contacte premature).

Precizări:

poziția de O.C = poziția de deglutiție;

poziția de I.M. = poziția de plecare în masticație (habituală);

point centric este I.M = O.C.;  I.M. este identic cu O.C.;

long centric este  I.M # O.C.;  I.M. nu corespunde cu O.C.

Depistarea contactelor se face prin inspecție, palpare, marcarea suprafeței de contact.

Controlul după șlefuire – se face prin inspecție, palpare, marcare cu hârtie sau ceară, și prin semnele subiective pe care le reclamă pacientul – senzație de blocaj sau instabilitate ocluzală (mandibula fuge de la poziția de I.M.).

 

2.             Corectarea dizarmoniilor

 

Se corectează dinții care nu sunt în planul de ocluzie și prezintă extruzie, intruzie, egresiune, dinți în linguo-vestibulo-palato poziție sau angrenaje inverse, ocluzii inverse, etc. Se rezolvă ortodontic sau protetic.

Dinții extruzați se reduc prin șlefuire până când ajung în planul de ocluzie, după care se face coronoplastie, se redă forma cuspizilor, fosete, șanțuri sau se folosesc microproteze.

Molarul de minte fără antagoniști se solidarizează cu molarul de 12 ani .

Cuspizi plonjanți se reduc prin șlefuire.

Creste marginale nealiniate - se reduce creasta proeminentă.

Malpoziții - pot fi dinți rotați, înclinați, vestibularizați, oralizați – se aliniază ortodontic sau se acoperă cu microproteze.

Dinți cu abraziune mare – se reface relieful ocluzal prin microproteze.

Fațete de abraziune - se reduce din suprafață sau se acoperă cu microproteze pe care se redau contactele normale.

Ocluzia inversă și ocluzia adâncă apar prin pierderea contactelor pe zonele laterale sau prin migrarea dinților. Se rezolvă ortodontic sau/și protetic.

Blocajul este situația în care mișcările de propulsie sau lateralitate nu sunt permise. Desființarea blocajelor se face ortodontic sau prin reducerea coroanei dintelui blocant sau prin protezare.

 

3.             Imobilizarea dinților cu parodontopatie

 

Imobilizarea dinților cu parodontopatie s-a practicat din timpuri foarte vechi. Pe cranii cu o vechime de 3-5 mii de ani s-au găsit dinți imobilizați prin ligaturi cu sârmă de aur. Imobilizarea constă în consolidarea dinților mobili într-un bloc care să se opună deplasărilor laterale. Parodonțiul nu are capacitate de rezistență la forțele paraaxiale, dar suportă foarte bine forțele axiale și de aici rezultă necesitatea imobilizării. Din punct de vedere al timpului de menținere al sistemului de imobilizare în cavitatea bucală, imobilizarea poate fi temporară (provizorie) sau definitivă (permanentă) sau de lungă durată.

Alegerea dinților ce urmează a fi imobilizați se face în funcție de gradul de mobilitate a dinților, breșele edentate, numărul de dinți mobili.

In principiu, imobilizarea dinților mobili se face prin prinderea în sistemul de imobilizare a 1-2 dinți vecini cu o rezistență parodontală mai mare sau poate fi cuprinsă întreaga arcadă dentară în punți stabilizatoare.

Metoda de imobilizare – poate fi cu sisteme fixe sau mobile.

Aplicarea imobilizării se face după ce s-a efectuat tratamentul parodontal – igienizare, tratament medicamentos, stimulare imunitară, tratament chirurgical, etc.

Sistemele de imobilizare se clasifică în funcție de diferite criterii și pot fi:

temporare sau permanente;

sisteme fixe, mobile, demontabile;

sisteme de imobilizare sau sistem aparat proteză (14);

confecționate în cabinet sau laborator;

extinderea imobilizării poate fi bidentară sau pluridentară.

 

3.1.         Imobilizarea cu aparate mobile poate fi provizorie sau definitivă - se folosesc proteze parțiale sau șine obținute prin croșete continui turnate (șina Elbrecht, care este un schelet turnat, având drept conector un croșet continuu) sau șine, atele acrilice ce se pot detașa de pe dinți pentru a se asigura igiena dentară. Aceste sisteme se folosesc astăzi mai puțin, tendința fiind să se renunțe la ele, deoarece:

nu asigură o bună contenție și nu solidarizează în bloc dinții restanți;

F.O. se transmit individual pe fiecare dinte nu la toată suprafața parodontală a dinților contenționați;

sunt retentive pentru alimente, dar se spală cu ușurință și sunt mai ieftine;

irită gingia, se produce gingivită de placă și carii (circulare) la locul de contact cu placa. Se impregnează cu substanțe organice;

produc forțe orizontale; de obicei nu se execută corect croșetele pentru că nu se trasează la paralelograf ecuatorul protetic, așa încât atunci când proteza este dizlocată, contracroșetul nu se opune forței de acțiune a brațului croșetului (nu este în contact cu dintele) -  apar “forțe de clătinare”. în timp, dintele stâlp este traumatizat, se mobilizează și se pierde. Proteza parțială devine un “extractor de dinți”.

Aparatul (sistemul) mobil poate fi folosit și pentru înlocuirea dinților pierduți, devenind proteze aparat ce pot fi reparate cu ușurință și pot fi adăugați pe ea dinții care se pierd; sau se poate readapta prin căptușire.

Opțiunea între aparat-proteză, fixă sau mobilă, este dictată în primul rând de condiția financiară a pacientului.

Integrarea biologică, în special integrarea psihică a protezei mobile, este inferioară celei fixe, conjuncte.

 

3.2.         Imobilizarea cu aparate fixe

Aparatele fixe se pot folosi pentru imobilizare temporară sau definitivă.

 

3.2.1.      Imobilizarea temporară

Aparatele de imobilizare provizorie pot să fie executate în cabinet sau în laboratorul dentar.

În cabinet se pot imobiliza dinții cu materiale compozite, auto și fotopolimerizabile, legături de sârmă, simple sau cu atele - bare, șine, tije, gutiere de acrilat.

Se pot face, de asemenea, sisteme de solidarizare intradentare în canalul pulpar sau parapulpar, cavități în oglindă pe dinții vecini, obturate cu materiale compozite sau amalgam.

Se folosesc pentru imobilizare și benzi prefabricate care se lipesc cu adezivi pe suprafața vestibulară a dinților și care se pot lăsa o perioadă mai lungă de timp. Se folosesc benzi din fibre de material plastic sau din plasă de sârmă.

În laborator se pot confecționa gutiere și atele din acrilat, punți acrilice cu rol de contenție și protezare provizorie.

 

3.2.2.      Imobilizarea definitiv㠖 permanentă - se face cu mijloace executate în cabinet sau laborator. Se realizează:

în cabinet, prin șine mobile, șine fixe:

atelă din sârmă cimentată în cavități preparate pe suprafața orală sau ocluzală a dinților;

-               sisteme realizate în cabinet: atele din acrilat;

consolidarea prin materiale compozite;

imobilizarea cu materiale compozite sau amalgam în cavitățile aproximale și consolidarea dinților într-un bloc;

șină de material compozit armat㠖 cu plasă din fibre sau metal;

imobilizarea cu anse de sârmă în U, cimentate în canalul radicular.

-               în laborator:

-               bare transversale, șină Mamlock realizată din inleyuri cu pivot sudate între ele. Se folosesc mai mult pe dinții frontali;

-               punți realizate din microproteze – coroane, incrustații solidarizate.

Imobilizarea trebuie să se facă cât mai aproape de marginea incizală a dintelui pentru a micșora momentul de forță rezultat din brațul de pârghie al coroanei clinice (14).

Aceste mijloace de imobilizare (unele cu caracter de provizorat) pot fi menținute o perioadă mai lungă de timp, iar altele sunt permanente.

Cel mai bun sistem de imobilizare rezultă din microproteze solidarizate între ele sau punți stabilizatoare confecționate, nu numai pentru a asigura imobilizarea, dar și pentru protezarea edentațiilor.

 

 

 

 

 

Concluzii

 

Toate sistemele mobile produc forțe orizontale la care dinții stâlpi, și așa în suferință cu o suprafață parodontală redusă, nu fac față și până la urmă se pierd.

Sistemele mobile nu asigură o contenție rigidă, în bloc, și permit o mobilitate dentară mai mare decât cea fiziologică; solicitarea dinților se face individual, izolat pe fiecare dinte în parte.

Imobilizarea prin mijloace fixe consolidează dinții într-un bloc, iar F.O. sunt transmise pe întreaga suprafață parodontală.

Ori de câte ori este posibil este de preferat  să se folosească pentru imobilizare un sistem fix, rigid, deși din punct de vedere igienic sunt deficitare. Dacă acest lucru nu este posibil datorită tipului de edentație, cele mai indicate sunt implantele.

Exemplu de realizare a tratamentului parodontal și de imobilizare provizorie cu punți provizorii din acrilat se evidențiază în fig. 77, fig. 78, fig. 79, fig. 80 și fig.81.

c8-2
c8-6,c8-8
c8-7,c8-9
 

 

 


 


4.             Tratamentul protetic

 

Are drept scop refacerea morfologiei arcadelor dentare prin protezarea edentațiilor. Restaurarea protetică este cu atât mai necesară la dinții cu parodontopatie cu cât prin pierderea unităților de masticație dinții rămași pe arcadă sunt suprasolicitați, producând traumă ocluzală dacă au antagoniști, iar dacă nu au antagoniști sunt lipsiți de stimulul funcțional, migrează și produc supracontacte sau blocaje. Apar forțe supra sau subliminare sau forțe orizontale care vor mobiliza dinții rămași pe arcadă.

Protezarea se face în același timp cu imobilizarea definitivă și cu aceleași mijloace, așa încât vorbim nu numai de proteză, ci de proteză-aparat (H. Dumitriu).

Protezarea pentru imobilizare trebuie să satisfacă următoarele condiții:

Angrenarea multidirecțională - angregarea sau ancorarea se va face pe un număr suficient de dinți stâlpi care să producă un efect de “bloc dentar” și care se va opune forțelor laterale paraaxiale. Poligonul de imobilizare: dacă este în linie dreaptă atunci acest bloc nu se va opune forțelor vestibulo-orale, dar dacă se extinde în poligon, în linie frântă, atunci dinții vor fi stabilizați. De aceea, efectul cel mai bun îl au punțile totale stabilizatoare.

Extinderea maximă a sistemului de imobilizare – protezare – se face pe dinții vecini fără mobilitate pentru a transmite F.O. pe o suprafață parodontală cât mai mare și pentru a nu permite mișcări paraaxiale.

Locul optim de aplicare al sistemelor de imobilizare

Deoarece la dinții cu parodontopatie coroana clinică tinde să depășească cu mult lungimea rădăcinii – raportul braț de forță și brațul de rezistență se mărește; crește momentul de forță, de rotație a dintelui. Tendința de creștere a forței pârghiei face ca dintele să fie din ce în ce mai sensibil la forțe orizontale.

Din această cauză rezultă că imobilizarea, consolidarea, trebuie făcută cât mai aproape de suprafața incizală a dintelui, în special atunci când fixarea se face cu materiale compozite sau proteze adjuncte (mobilizabile). Acesta este încă un motiv în plus pentru care imobilizările prin ligaturi cu sârmă nu sunt de succes.

Principiul biologic – presupune o integrare biologică, funcțională cât mai bună a sistemului de imobilizare – protezare și:

să nu disfuncționeze parodonțiul;

să nu producă forțe paraaxiale, supra sau infracontacte;

să nu mobilizeze sau să producă migrarea dințiilor, să nu încarce prea mult suprafața parodontală a unor dinți stâlpi sau să nu solicite parodonțiul și să lipsească parodonțiul de stimulii funcționali;

întreținerea, igiena să se realizeze cu ușurintă;

proteza nu trebuie să disfuncționeze parodonțiul;

să fie integrată psihic. Din acest punct de vedere, proteza conjunctă este net superioară celei mobile.

 

Protezarea conjunctă

Atât corpul de punte cât și elementele de agregare trebuie să nu fie retentive pentru resturile alimentare pentru placa bacteriană, să nu constituie factori de iritație pentru gingie și parodonțiu.

Adaptarea la colet trebuie să fie cât mai bună, neretentivă și să nu predispună la carie de colet, să fie fizionomică.

Ocluzoarticularea, dimensiunea verticală (DV), nivelul și orientarea în spațiu a planului de ocluzie să corespundă pacientului și mișcărilor de masticație proprii ale acestuia.

Tipul de relief ocluzal să corespundă vârstei și tipului masticator al pacientului, morfologia dinților să fie corect adaptată, funcționalizată, individualizată pentru o masticație cât mai eficientă, optimizată astfel încât să solicite cât mai puțin și mai funcțional  parodonțiul.

“Orice plan de tratament protetic trebuie să aibă ca prim obiectiv parodonțiul, deoarece restaurările protetice se pierd de obicei prin parodontopatie” (Bratu).

 

Prepararea dinților stâlpi – se face după tratamentul și obturația de canal și controlul radiologic.

se introduce un fir de ață îmbibat într-o soluție astringentă (adrenalină, efeldrină, CL2Zn) pentru a elibera șanțul gingival și a nu lăsa bombeuri la șlefuire;

amprentarea se face folosind, în același fel un fir îmbibat într-o substanță vasoconstrictoare înfundat în șantul gingival.

Prepararea bontului la colet în vederea protezării cu coroane de acoperire trebuie să țină seamă de condițiile cunoscute.

Adaptarea, inserția subgingivală sau supragingivală la colet se face:

până în fundul de sac gingival (0,5 – 2 mm, în cazul coroanelor cu adaptare tangențială);

până la marginea gingivală, în cazul coroanelor cu prag, astfel încât să se asigure o inserție a coroanei la care să existe o continuitate a suprafeței dentare, fără retentivități și margini care să irite gingia și care ar favoriza pl. b.

Se pot folosi toate tipurile de microproteze, dar astăzi se uzitează mai mult coroanele de acoperire. In cazul în care coroana se prepară cu prag - și indicația majoră a preparării este cu prag – atunci se folosește prepararea cu prag de tip “chanfrein”.

Preparările la colet pot fi:

fără prag;

în “chanfrein” sau “en congé”;

cu prag;

cu prag cu bizou.

Prepararea fără prag sau tangențială, în muchie de cuțit sau “în pană”. Rezultă din prepararea cu o freză diamant fisure sau în flacără efilată. Este o preparație ușoară, cu adaptare bună, o închidere bună la colet, cimentare lejeră care permite și unele imperfecțiuni.

Prepararea în “chanfrein” – prepararea escavat㠖 se face într-un unghi obtuz de aprox. 1350. Zona terminală apare concavă, cu o lățime mai mică decât la preparările cu prag. Are avantajul că nu necesită un sacrificiu mare de substanță. Prepararea rezultă din șlefuirea cu o freză diamant, cilindrică, rotunjită la capăt.

Corpul de punte respectă condițiile cunoscute:

pentru zona frontală - corp de punte în șa, în raport cu gingia;

pentru zona laterală maxilar㠖 corp de punte în semi șa (sau tangențial);

pentru zona laterală mandibular㠖 corp de punte suspendat, punctiform, liniar sau semi șa;

lățimea corpului de punte egală cu dinții pe care îi înlocuiește;

D.V., nivelul și orientarea planului de ocluzie cât mai bine determinate și redate pe  proteza definitivă;

respectarea condițiilor de fizionomie, fonație, relief ocluzal eficient.

puntea trebuie extinsă pe cât mai mulți dinți, astfel încât să asigure nu numai imobilizarea, dar și repartiția F.O. pe o suprafață parodontală cât mai extinsă, o transmitere optimă a F.O. pe suprafața parodontală.

 

5.             Tratamentul funcțional – corectarea funcțiilor dereglate

 

Tratamentul funcțional sau de recuperare funcțională reprezintă obiectivul final fără de care tratamentul parodontal nu are sens. Trebuie în primul rînd să redăm pacientului funcția de masticație și fizionomică (estetică). Dacă nu putem obține acest lucru, facem extracția de la început, urmată de un alt plan de protezare (eventual protezare mobilă).

Corectarea funcțiilor dereglate - masticația unilaterală, masticația leneșă, superficială, deglutiția infantilă, alte obiceiuri vicioase, ticurile, mimica rigidă, igiena bucală incorectă, trebuie decondiționate și reeducate.

Bruxismul trebuie decondiționat și corectat. Se folosesc în acest scop gutiere ce se poartă în timpul somnului sau dacă este cazul se apelează la tratamentul neuro-psihiatric. Vorbirea defectuoasă trebuie corectată de logoped.

Deasemeni, trebuie corectată dieta alimentară, obiceiurile alimentare incorecte, obiceiul de a ține obiecte între dinți, etc.


 


Copyright (c) 2004-2008 Macrobject Software, All Rights Reserved.
You can change this copyright message in the "Template Settings" dialog.