A. Prevenția
bolii parodontale igiena dentară
B. Tratamentul
antimicrobian medicamentos
C. Terapia
de stimulare parodontală
D. Tratamentul
chirurgical
E. Terapia
ocluzală
Principii generale
Tratamentul trebuie să ia în
considerare faptul că leziunea parodontală este o inflamație cronică, evolutivă
și fără tendință de vindecare.
Din acest motiv, pacientul este
dispensarizat și urmărit în permanență pe toată perioada cât este dentat.
Pe de altă parte, trebuie să se știe că
parodontopatia poate fi ameliorată, simptomatologia se poate reduce, iar tratamentul să aibă succes și boala să se
vindece.
Tratamentul trebuie început cât mai
devreme, trebuie instituit precoce și continuat până la vindecare. Vindecarea
nu înseamnă doar cicatrizare, ci și regenerare. Dacă tratamentul este bine
condus se poate produce reacolarea gingiei pe suprafața rădăcinii dintelui.
Starea de vindecat înseamnă starea de
sănătos, ceea ce înseamnă dispariția inflamației în cazul gingivitei sau
dispariția inflamației și reinserția epitelială pe dinte în cazul parodontitei.
Tratamentul parodontitei este complex:
Se instituie un tratament local și
general antimicrobian, prin antiseptice, antibiotice, igienizare și reducerea
condițiilor de dezvoltare și de virulență a complexului bacterian din placa
bacteriană și punga parodontală.
Leziunea
este o plagă infectată și trebuie tratată ca atare se va face toaleta plăgii
prin igienizare, tratamentul medicamentos al plăgii și, dacă este cazul,
tratament chirurgical.
2. Tratamentul
afecțiunilor sistemice care influențează răspunsul imun începe cu examenul
minuțios al pacientului. Dacă este cazul se va apela la consultul medicului
generalist sau de specialitate, se vor interpreta analizele de laborator. Se
vor depista și trata afecțiunile sistemice care pot să influențeze răspunsul
imun.
3. Tratamentul
de susținere a apărarii organismului constă în administrarea unei medicații trofice
și diferite medicamente cu efect imunomodulator. Putem folosi în acest scop
trusa de Vaccin stafilococ D, asociat cu polidin, inoculat pe o anumită
schemă de administrare. Acest tratament general este parte a bioterapiei de
reactivare parodontală în care se includ și proceduri de fizioterapie, etc.
Obiectivele principale ale
tratamentului parodontopatiei:
tratamentul local antimicrobian și
antiinflamator al plăgii parodontale;
- bioterapia
de reactivare parodontală, imunostimulare, etc.;
- tratamentul
complicațiilor;
- tratamentul
chirurgical al leziunilor parodontale;
- terapia
ocluzală - tratamentul de echilibrare ocluzo-articulară și funcțional - constă
în șlefuiri selective, imobilizare și restaurare protetică în cazul
parodontopatiilor avansate cu edentații
și dinți mobili;
- tratamentul
general al afecțiunilor sistemice care influențează evoluția bolii parodontale;
- tratamentul
complicațiilor.
În final trebuie restabilită funcția
parodonțiului, restaurarea morfologică și funcțională a sistemului masticator,
o masticație cât mai aproape de normal.
Tratamentul trebuie individualizat,
deoarece nu întotdeauna subiecții răspund la fel la același tratament.
Tratamentul propriu-zis parodontal
constă în reducerea simptomatologiei parodontale; evaluarea tratamentului se
apreciază după următoarele semne:
reducerea până la dispariție a
inflamației;
modificarea culorii gingiei de la
roșu-violaceu la roz;
reducerea până la dispariție a edemului
gingiei;
dispariția gingivoragiei, ceea ce
înseamnă că leziunea epiteliului gingival s-a cicatrizat;
dispariția exudatului seropurulent și a
supurației din pungi;
reducerea mobilității dinților;
reducerea dimensiunii pungilor
parodontale și reinserția epitelială;
modificarea aspectului și consistenței
gingiei; la palpare gingia capătă o consistență fermă, dură, de aspect fibros;
reducerea simptomatologiei subiective:
senzația de tensiune gingivală sau de durere, instabilitatea ocluzală la
masticație, preocuparea excesivă pentru suferința parodontală. Lipsa stimulilor
de durere îl va face pe pacient să nu mai conștientizeze organul bolnav.
Reapariția senzației tactile parodontale îi dă pacientului senzația de
stabilitate ocluzală.
Ordinea
timpilor de lucru rămâne:
tratamentul complicațiilor acute;
educația sanitară igienă, dietă;
igienizarea profesională a cavității
bucale, eliminarea plăcii bacteriene și detartrajul;
chiuretajul țesutului de granulație;
tratament de biostimulare -
imunomodulare;
terapia ocluzală, imobilizare și
restaurare protetică.
Etapele principale ale tratamentului
parodontopatiei pot fi astfel eșalonate:
1. Consultația
și întocmirea foii de observație indicații de radiografie și examene de
laborator.
Tratamentul de urgență tratamentul
complicațiilor acute, septice și al durerii.
Igienizare - educație sanitară privind
igiena dentară și dieta alimentară.
Evidențierea și îndepărtarea
profesională a plăcii bacteriene.
Detartrajul supra și subgingival.
Indepărtarea factorilor de iritație și
de leziune gingivală sau a factorilor disfuncționali pentru parodonțiu:
obturații în exces, lucrări protetice necorespunzătoare, carii, resturi
radiculare, etc.
Tratament medicamentos antimicrobian cu
antiseptice și aplicarea de antibiotice local.
Tratamentul antiinflamator local cu
substanțe astringente, drenajul pungilor cu meșe, reducerea exudatului
inflamator din pungi.
Reducerea chirurgicală a pungilor
parodontale și eliminarea țesutului de granulație considerat patologic.
Tratamentul general al pacientului,
precedat de o consultație generală minuțioasă, analize de laborator, etc.
Tratamentul de biostimulare general și
local:
tratamentul local: masaj, etc.;
tratamentul general: fizioterapie,
etc.;
tratament de imunostimulare.
Terapia ocluzală
12.1. Reechilibrare
ocluzo-articulară prin șlefuiri selective, etc.
12.2. Imobilizarea
provizorie a dinților cu mobilitate.
12.3. Imobilizarea
definitivă și restaurarea protetică.
Epicriză: dispensarizare, indicații
privind igiena dentară, dieta alimentară, etc. La terminarea tratamentului, se
va face recomandarea de a reveni periodic pentru control, detartraj profesional
periodic. De obicei revenirea pentru control trebuie să se facă la 6 luni.
A. Prevenția
bolii parodontale
Prevenția parodontopatiei constă în
măsuri de igienă bucală pentru evitarea declanșării bolii, stoparea evoluției
și prevenirea recidivelor.
Prevenția parodontopatiei are ca
obiectiv:
reducerea plăcii bacteriene prin
acțiunea substanțelor chimice;
igiena bucală - împiedică dezvoltarea
complexului bacterian considerat agent cauzal al parodontopatiei;
detartrajul este o acțiune terapeutică
de prevenție, dar și curativă. Tartrul constituie suportul pentru placa
bacteriană, dar și un factor de iritație, de întreținere a inflamației.
tratamentul cu antiseptice și
antibiotice reduce virulența microbiotei din placa bacteriană, diminuă
biofilmul de pe suprafața dintelui și, prin aceasta, scade inflamația instalată
sau în curs de instalare.
Tratamentul parodontopatiei se
orientează tot mai mult spre prevenția parodontopatiei, prin măsuri de
asistență socială, educație sanitară, medicină socială și mai puțin spre
terapia curativă. Este dovedit astăzi faptul că
în țările în care periile de dinți se consumă în cantități mari (sunt
țări în care se vând două trei perii de dinți pe an, pe cap de locuitor),
procentul de carie și de parodontopatie a scăzut considerabil.
Igiena dentară
Igiena dentară are ca obiectiv
principal îndepărtarea plăcii bacteriene, sursa de bacterii care reprezintă
factorul cauzal al infecției parodontale. Biofilmul plăcii bacteriene favorizează
acțiunea microbiană și totodată apără microbiota împotriva substanțelor
antibacteriene.
Din acest motiv, doze mari de
antiseptice și antibiotice nu reușesc să stopeze virulența plăcii și, oricât
vom trata periodontita, nu vom obține succes deplin fără înlăturarea acesteia.
Igienizarea (măsuri de igienă buco-dentară) cuprinde:
periajul dentar și mijloace secundare
de igienă bucală;
detartrajul;
chiuretarea suprafeței radiculare a
cementului și a dentinei necrozate și lustruirea suprafeței radiculare;
aplicarea unor substanțe medicamentoase
cu acțiune antimicrobiană și antiinflamatoare.
Mijloace principale de îndepărtare a
plăcii bacteriene
Principalul mijloc de îndepărtare a
plăcii bacteriene este periajul dentar. Odată cu placa bacteriană se înlătură
și depozitul moale de pe dinți, care se poate elimina și cu jetul de apă de la
unitul dentar. Totodată se obține și un masaj al gingiei care va stimula
circulația sanguină în parodonțiu.
Periajul corect al unei arcade dentare
complete durează minim 3 minute și trebuie executat cel puțin odată pe zi,
însoțit de o clătire viguroasă a gurii. Corect este să spunem periaj
gingivo-dentar, deoarece mișcarea periei se prelungește și pe suprafața
gingivală. Periajul corect realizează:
îndepărtarea depozitelor moi, a
resturilor alimentare;
îndepărtarea plăcii bacteriene;
masajul și stimularea troficității
parodontale.
Periile de dinți sunt confecționate cu
fire de păr natural (de porc), cu fire din nylon, și perii electrice. Firul de
păr poate fi mai gros, mai lung, mai tare, așa încât periile pot fi moi sau
tari.
Părul natural are avantajul că este mai
moale, suplu, se adaptează pe suprafața dentară, dar are dezavantajul că se
degradează se îmbibă cu apă destul de repede și se încarcă cu substanțe
organice.
Periile sintetice se folosesc cel mai
mult și au mai multe avantaje. Firele de naylon pot fi etalonate ca lungime,
grosime, flexibilitate:
își păstrează calitățile o perioadă mai
lungă de timp;
au uniformitate;
nu se îmbibă cu apă și nu se încarcă cu
substanțe organice;
firul poate fi tăiat într-un anume fel,
standardizat;
smocurile nu se smulg și pot fi
aranjate perfect;
se spală mult mai bine și nu se încarcă
cu microbi.
Periile foarte dure, aspre, sunt
eficiente, dar pot să rănească gingia și din această cauză persoana evită
periajul pe zonele de gingie care dor sau care sângerează. Se ocolesc tocmai
zonele care trebuie îngrijite mai mult și mai bine.
Firul cu capătul rotunjit este mai
puțin eficient, dar rănește mai puțin, în timp ce firul tăiat drept este mai activ.
Există foarte multe tipuri de perii de
dinți:
perii cu fire de plastic, moi, vârf
rotunjit, cu 4 rânduri de tufe;
perii cu fire naturale, cu smocuri pe 4
rânduri;
perii din plastic pe 2 rânduri;
perii cu 7 smocuri din plastic sau cu
un smoc (tufă);
perie cu mâner flexibil.
Peria se schimbă la 4-6 luni. Periajul
se execută obligatoriu seara, iar în timpul zilei nu este necesară decât igiena
prin clătire și mijloace secundare.
Periajul matinal este tonifiant,
elimină mirosul gurii și depozitele moi, celulele și substanțele organice care
apar în timpul nopții, coloniile microbiene și fungii care se dezvoltă în
cavitatea bucală.
Din acest motiv recomandăm periajul de
dimineață și clătirea violentă a cavității bucale cu apă de gură sau alte
substanțe (uleiuri vegetale) cu acțiune de stimulare a salivației și
circulației sanguine. Timpul afectat igienei dentare este de 3-5 min. pe zi.
Dacă este cazul, pentru instruirea și
convingerea pacientului se poate colora placa bacteriană cu coloranți organici,
după ce pacientul a efectuat periajul, pentru a-i demonstra obiectiv zonele în
care periajul se execută incorect.
Metode de periaj
Periile de dinți au apărut prima dată
în China (1500), iar la mijlocul sec. XVII au apărut și în Europa. Periuțele cu
fire cu capătul rotunjit și semidure se consideră a fi optime.
Periile electrice nu sunt necesare
decât la copii sau persoanele cu handicap care nu cooperează. Periile cu
activare electrică sunt mai agresive pentru gingie.
Metoda Bass - folosește perii moi, cu mișcări orizontale,
înainte-înapoi, de du-te vino, pe fiecare grupă de dinți, vestibular și oral,
cu peria orientată oblic pe șanțul gingival. Câte 20 mișcări în sens
coroană-apex. Este eficientă pentru placa bacteriană din zona coletului.
Metoda Stillman folosește perii de
rezistență medie, aplicate la 45° pe dinte, cu mișcări de vibrație, pe gingie
și dinte, 20 mișcări pe fiecare zonă dinspre gingie spre marginea dinților.
Presiunea se exercită până la albirea
gingiei. Se face și o deplasare mezio-distal.
Metoda Charters periajul interdentar
se face cu perii cu fire tari sub un unghi de 45°. Mișcări vibratorii în sens
mezio-distal dinspre gingie spre marginea ocluzală. Se realizează un masaj
gingival și o curățire a spațiilor
interdentare.
Metoda periajului prin rotire - peria
se deplasează ocluzal prin rotire în jurul axului mânerului, de la gingie spre
marginea ocluzală.
Metoda fiziologică mișcarea se face
dinspre ocluzal spre gingival, cu perii cu păr natural.
Metoda Fones - se execută mișcări circulare cu gura
închisă pe suprafața vestibulară și cu gura deschisă pe suprafețele orale; se
exersează la copii.
Noi recomandăm ca, indiferent de
metodă, periajul să se facă după o consultație corectă prin alegerea periei
optime. Mișcările se fac dinspre gingie spre suprafața ocluzală a dintelui,
prin mișcări de scoatere pentru a nu împinge substanța din depozitul moale de
pe dinte în șanțul gingival. Se execută câte 10-15 mișcări pentru fiecare zonă,
maxilar, mandibulă, vestibular și oral, zonele frontale și laterale. Periajul
se face seara și dimineața și este însoțit de clătirea viguroasă a gurii.
Mijloace secundare, ajutătoare, de
îndepărtare a plăcii bacteriene, a resturilor organice și mijloace de stimulare
gingivală
Firul dentar. Firele de mătase - pot fi
groase, subțiri, sub formă de bandă, cerate, în filamente, etc. Sunt din nylon,
cu firul simplu sau răsucit. De obicei se folosește firul simplu, necerat,
nerăsucit, subțire. Se trage cu degetele de capetele firului sau cu un
dispozitiv port-fir care se introduce între dinți. La noi în țară se folosesc
mai puțin.
Periuțele interdentare sunt perii
mici cu un singur smoc. Se folosesc interdentar sau pentru furcații.
Scobitorile din lemn sau plastic, se
folosesc interdentar; pot să lezeze papila interdentară și au dezavantajul că
se rup între dinți.
Stimulatorul gingival este format
dintr-un con de cauciuc care se împinge interdentar și mânerul. Mișcarea este
de introducere, rotație și scoatere. Indepărtează resturile alimentare și
produce un masaj gingival.
Dușurile și irigațiile bucale
(hidropulsoare). Se folosește jetul de apă pulsatil realizat de un aparat
special. Îndepărtează resturile organice, depozitul moale, face masaj gingival.
Clătirea îndepărtează detritusurile
din pungi, masează gingia, activează circulația. Se folosesc substanțe
antiseptice, aromatice, astringente, uleiuri vegetale (sunt antiflogistice)
care stimulează salivația. Clătirea se face violent și lichidele trebuie să
traverseze spațiile interdentare.
Dentifricele (l. latină = a freca +
dinte). Se folosesc sub formă de pastă sau pudră pentru curățirea și
lustrurirea dinților. Conțin:
- substanțe
abrazive: carbonat de calciu, bicarbonat de sodiu, clorură de sodiu, silicați
35% (în paste de dinți) 95% (în pulberi dentifrice);
- detergenți
sulfat lauril de sodiu și sarcozinat de lauril de sodiu;
- substanțe
aromate și un vehicol. Se acționează cu ajutorul periei de dinți;
Pastele de dinți - conțin pe lângă substanța activă un
vehicul, substanțe care dau consistență pastei, substanțe aromatizante,
coloranți, substanțe cu acțiune de spălare, dezinfectante, antiseptice,
substanțe abrazive. Pentru vehicul se folosesc glicerina, sorbitol,
carboximetilceluloză, alginat. Pentru substanțe active se folosesc
clorhexidina, vitamine, clorofilă, oxidanți, floruri, săruri organice.
Apele de gură au acțiune antiseptică,
aromatizantă, astringentă, de stimulare salivară, antiinflamatoare, etc.
Efectul de igienizare este obținut prin clătire.
Revelatorii de placă conțin coloranți
organici care pun în evidență prin colorare, depozitul organic de pe suprafața
dintelui. Există produse tipizate, dar se poate folosi cu succes albastru de
metilen, iod, fuxină, eritrozină, etc.
B. Tratamentul
antimicrobian medicamentos
Substanțele chimice antiplacă sunt
agenți cu acțiune bacteriostatică sau bactericidă.
Cei mai importanți agenți antiplacă
sunt:
biguanidele clorhexidină;
compuși quaternari de amoniu
hexetidina;
alcaloizii vegetali - salvia,
sanguinarina;
săruri metalice - Na Cl, fluorurile;
compuși fenolici - timol, triclosan,
listerine;
compuși iodați - povidione iodine.
Agenții antiplacă sunt de generația I
și II.
Agenții din prima generație au acțiune
antimicrobiană limitată, sunt eliminați rapid, reduc concentrația plăcii
bacteriene în proporție doar de 20-30% și trebuie utilizați de mai multe ori pe
zi. Din această categorie fac parte: antibioticele aplicate topic, compuși
oxigenați, compuși quaternari de amoniu, alcaloizii.
Agenții din generația a II-a sunt
reținuți intraoral mai mult timp, reduc placa bacteriană în proporție de 70-90%
și sunt utilizați o dată sau de două ori pe zi. Din această categorie fac
parte: clorhexidina, substanțe analoage clorhexidinei, fluorura de staniu.
Substanțe medicamentoase cu acțiune
antimicrobiană
Se folosesc substanțe cu acțiune
astringentă, antispetică, antiinflamatoare, de inhibare a plăcii bacteriene,
antibiotice (pentru țesuturi), antimicotice, dezinfectante (pentru instrumente
și materiale). Antisepticele și dezinfectantele sunt bactericide.
Antiseptice
Clorhexidina - este un antiseptic
foarte eficient împotriva plăcii bacteriene, deoarece persistă mult timp pe
suprafața dintelui și se combină chimic cu bacteriile din placă; atacă membrana
bacteriană, cu acțiune oxidantă și bacteriostatică.
Se folosește prin clătirea gurii sau
aplicații cu gel, irigații, în șanțul gingival sau punga parodontală. Este
folosită de obicei soluție 20%.
Clorhexidina are o acțiune terapeutică
prelungită de 24 de ore de la aplicare.
Efecte secundare folosirea prelungită
poate stimula depunerea de tartru, colorația galbenă a dinților, iritații,
descuamări, reacții alergice. Din acest motiv se folosește pe perioade scurte
de timp.
Pentru uz stomatologic, produse
tipizate sunt Peridex (clorhexidină + alcool, glicerină și ingrediente) sau
PerioChip.
Clorhexidin Spray pentru uz extern,
dezinfectant pentru spălarea mâinilor.
Betadina soluția de clătire a gurii
1% s-a dovedit a avea proprietăți antibacteriene remarcabile, dar în comparație
cu chlorhexidina este mult inferioară.
Clorura de zinc - antiseptic și
astringent.
Cloramina se folosește în soluție
pentru irigații ale cavității bucale.
Sanguinaria are acțiune antiseptică.
Apa oxigenată se folosește în
spălături, clătire, instilații și irigații.
Perhidrolul 30% antiseptic puternic
și cauterizant.
Azotatul de argint bactericit,
cauterizant, stimulează cicatrizarea.
Iodul are o bună difuzibilitate în
țesuturi. Se folosește sub formă de pulbere pe meșe sau în soluții (betadine).
Acizi, baze și alcooli.
Antibiotice - se folosesc toate
antibioticele, dar mai uzitate sunt: tetraciclina, ampicilina, metronidazolul. Se aplică în
instilații în șanțul gingival sau pe cale generală. Se găsesc și sub formă de
paste în seringi pentru instilații.
Se folosesc în special:
Tetraciclina are acțiune asupra
colagenazei, este folosită și în diabet, reumatism, în boli în care se produce
depolimerizarea fibrelor de colagen, efect antidemineralizant al osului.
Pătrunde în structurile osoase și realizează o concentrație eficientă bacteriostatică
mai mare decât în sânge. Este un antibiotic cu spectru larg.
Se poate administra pe cale generală
sau locală.
Ampicilina.
Amoxicilina derivat de ampicilină;
are acțiune slabă pe stafilococ.
Augmentin amoxicilină + acid
clavulanic.
Neomicina Negamicin se
administrează per os, dar și în aplicații locale sub formă de colutoriu. Are
acțiune pe germeni gram negativ.
Metronidazolul bactericid care se
administrează per os sub formă de tablete (2 tablete pe zi). Este administrat
împreună cu ampicilina, tetraciclina; este foarte folosit în chirurgie și
infecții bucale.
Antimicotice antifungice împotriva
candidei, în special.
Nistatin (Stamicin) 400.000 u.i./g.
Se administrează în micoze, stomatite micotice 1 mil. u.i./zi în tablete sau
unguente.
Pimafucin comprimate și soluție,
produs tipizat. Administrare conform prospectului.
Cortizonii glucocorticoizii
prednison, triamcinolon, dexametazonă. Hidrocortizonul și cortizonul au acțiune
antiinflamatoare și antialergică, în special prin reducerea acțiunii
leucocitelor, antihistaminică, antifagocitară, reduc reacția de apărare,
capacitatea de înmulțire a celulelor conjunctive: fibroblaști, osteoblaști,
leucocite. Cortizonul expune la infecții bacteriene și micotice. Acțiunea
antialergică se datorează acțiunii antihistaminice. Se administrează injectabil
sau în unguente, asociate cu antibiotice.
Enzime
- proteolitice, de obicei se asociază cu antibiotice tripsina,
amilaza, lipaza.
Toate antisepticele și antibioticele
descrise se pot folosi local, cu acțiune asupra plăcii bacteriene de reducere a
virulenței și pentru penetrarea biofilmului plăcii.
Antihistaminice Romergan în colutorii
cu antibiotice, antimicotice, anestezice, antialergice.
Modalități de aplicare a substanțelor
medicamentoase în tratamentul antimicrobian și antiinflamator al bolii
parodontale
Plaga parodontală este expusă la
suprainfecție, astfel încât tratamentul trebuie să se adreseze nu numai cauzei
inițiale (complexul bacterian), ci și factorilor favorizanți (tartru,
ocluzo-articulare, factori iritativi), care fac ca leziunea să evolueze
independent spre agravare și complicație.
Tratamentul plăgii este cel cunoscut în
medicină: toaleta plăgii (spălare, irigații cu substanțe antiseptice), aplicare
de medicamente dezinfectante antibiotice și, dacă este posibil, se va face
pansamentul plăgii. În plus, se va institui tratamentul general de susținere a
reactivității organismului terenul.
Modalitatea de acțiune în tratamentul
parodontitei este însă diferit față de cel al plăgilor infectate întâlnite în
chirurgia generală. Are specificitatea lui.
Manevrele terapeutice practicate
frecvent în cabinetul stomatologic sunt (14):
Tamponamentul, badijonajul
Se face cu bulete de vată îmbibate în
substanțe active, sau cu comprese de tifon; manevra este de ștergere ușoară,
sau, dacă este cazul, cu apăsare, cu presiune moderată (tamponamentul
propriu-zis). Prin aceasta se pune în contact o anumită substanță cu mucoasa
gingivală. Se folosește, de obicei, pentru CL2Zn cu efect astringent.
Meșa gingivală
Se realizează prin răsucirea unei
bucăți de vată, obținându-se un fitil lung de aproximativ 2 cm. care se
introduce în punga parodontală, îmbibat într-o substanță activă. Se menține o
perioadă de câteva minute, până la câteva zile, în funcție de efectul dorit și
de substanța administrată, dacă se dorește un efect imediat sau un efect în
timp. Se poate aplica cu spatula, sonda dentară sau pe ace Miller.
Aplicarea unor medicamente în punga
parodontală, cu spatula și cu sonda
Se umectează spatula sau sonda cu o
substanță activă și se introduce în șanțul gingival, după care se descarcă în
pungă, permițând contactul substanței cu mucoasa gingivală. Se folosesc
substanțe antiseptice, coagulante, cauterizante, analgezice. Se poate folosi și
pensa dentară pentru transportul și aplicarea substanței în pungă.
Spălături - cu soluții antiseptice
(cloramină, permanganat de K, apă oxigenată), cu ajutorul seringii.
Clătirea gurii - cu soluții antiseptice
(Clorhexidină 0,12%), ape de gură, după periajul dentar, cu acțiune antiplacă,
masaj și evacuarea conținutului pungilor gingivale. Clătire cu coloranți pentru
evidențierea p. b.
Irigații subgingivale - cu soluție de
clorhexidină 0,2%, cloramină, apă oxigenată, pentru tratamentul antiinflamator
și antimicrobian.
Instilații în pungile parodontale
Se inseră în pungi diferite medicamente
cu acțiune antiinflamatoare și antiseptică: Dontisolon, Metronidazol, unguent
cu tetraciclină + metronidazol. Instilația se execută cu ajutorul unei seringi
cu ac gros, neascuțit.
Aplicarea subgingivală de substanțe
medicamentoase cu eliberare lentă se folosesc de obicei tetraciclina,
metronidazol, clorhexidina, incorporate în diverse substanțe (ex.: PerioChip).
Substanța antibacteriană acționează în
focar și nu este nevoie de doze mari administrate pe cale generală. Se
realizează la nivel local o concentrație suficientă și eficientă a substanței
active.
C.
Terapia de stimulare parodontală
Terapia de stimulare sau bioterapia de
reactivare parodontală este terapia prin care se stimulează vitalitatea și
vindecarea țesuturilor parodontale afectate de parodontopatie.
Bioterapia de reactivare trebuie să
corecteze reactivitatea organismului în condițiile unui teren deficitar, prin
stimularea circulației sanguine a metabolismului și troficității țesuturilor,
procesele de reparație, cicatrizare și regenerare, imunitatea, apărarea față de
agresiunea microbiană locală.
Modalități terapeutice de biostimulare:
Mijloace fizice: căldură locală, masaj
gingival, hidromasaj, insuflații de oxigen, raze ultraviolete,
balneo-fizioterapie, terapie laser și altele.
Mijloace chimice și medicamentoase - se
folosește novocainå și produse pe bază de novocaină Gerovital și
Proneuril , prin inflitrații în fundul de sac vestibular, în dreptul
premolarilor la maxilar și mandibulă, cu scopul ameliorării circulației
parodontale. Efectul este observabil prin modificarea de culoare a gingiei, de
la roșu violaceu la culoarea roz.
Vitaminoterapie se folosesc aproape
toate vitaminele: vit. A, complex B, vit. C, vit. D, vit. E, și vit. PP, sub
formă de polivitamine și Tarosin, care conține vitaminele C + P. Vitaminele
activează circulația capilară, optimizează permeabilitatea vasculară,
schimburile metabolice și reac¡iile de oxidoreducere, regenerare
celulară, etc.
Produse de naturå biologică din
celulele vegetale și animale.
celule vegetale: extracte de germeni de
porumb și de aloe;
celule animale: extract de muguri
dentari (Vaduril), extract de placentå (Filatov), extract de ochi (Eto),
extract de corp vitros, extract de placentă și lamă dentară (Neypulpin).
5. Proceduri
chirurgicale - se introduc intraoperator diferite produse organice sau
sintetice cu rol de stimulare a regenerării osoase și a unei evoluții
favorabile a plăgii: os mineral, os liofilizat, grefe pentru umplerea
defectelor, granule de hidroxiapatitå, membrane de stimulare a
osteogenezei (Gore-Tex).
6. Terapia
de stimulare cu substan¡e imunobiologice - s-au folosit de foarte mult
timp seruri și vaccinuri nespecifice (vaccinul Vincent, Albanese, Bogomoleț) în
scopul stimulării imunității țesuturilor parodontale, iar în prezent, pe lângă
vaccinuri se folosesc și imunomodulatori.
Modularea răspunsului imun al gazdei în
terapia parodontală
Importanța factorului ²imunitate² în
etiopatogenia parodontopatiei
Se poate considera că în prezent sunt
acumulate suficiente date pentru a susține intervenția mecanismelor imune în
declanșarea și evoluția bolii parodontale, dar există divergențe de opinie
privind imunopatologia bolii (1).
Față de agresiunea microbiană, atât din
placa bacteriană cât și din cavitatea orală reacția gazdei este asemănătoare cu
reacția de apărare în cazul altor boli infecțioase, și anume:
protecție fizică (integritatea
barierelor tisulare, producția de mucus, modificarea tensiunii superficiale și
a presiunii osmotice, etc.), biochimică (compoziția salivei și a fluidului
crevicular, pH, etc.), mecanică (descuamarea epiteliilor, spălarea cu GCF și
salivă, etc.), ceea ce reprezintă prima linie de apărare;
dacă aceste bariere sunt depășite,
bacteriile penetrează țesuturile și apărarea se mobilizează pe două nivele:
imunitate nespecifică (naturală):
inflamație, fagocitoză, acțiunea unor enzime (lizozim, etc.);
imunitate specifică (cu memorie):
imunitatea umorală (reacție antigen-anticorp), activarea complementului,
imunitatea celulară.
Imunitatea scade datorită vârstei prin
involuția sistemului imun, stări patologice ale organismului reduc capacitatea
imunitară și, de asemenea, unii factori fizici, chimici sau biologici pot avea
efect imunosupresor. Acest fapt explică de ce declanșarea și evoluția bolii
parodontale este influențată de vârstă, de diferite boli sistemice sau de alți
factori favorizanți.
Mai trebuie să menționăm că în
etiologia parodontitei sunt incriminate bacterii care în general, sunt
saprofite ale cavității bucale, bacterii oportuniste care, în anumite condiții,
pot deveni patogene.
Toate aceste considerente justifică
interesul cercetătorilor și a practicienilor pentru promovarea metodei
imunoterapiei în parodontologie.
În raportul din 2002 al Academiei
Americane de Periodontologie (J. Periodontal 2002; vol. 73; nr.4; pag 460-470),
prezentat de către Comitetul de Cercetare, Știință și Terapie, se subliniază
potențialul metodei de modulare a răspunsului imun în tratamentul bolii
parodontale răspunsul inflamator și imun, reglarea metabolismului osului
alveolar , host modulatory therapies (HMT).
De asemenea, o serie de autori
semnalează faptul că pe lângă metodele tradiționale de tratament ale bolii
parodontale, constând în igienizare, detartraj, aplicații topice de substanțe
antiinflamatoare, antimicrobiene, procedee și metode chirurgicale de rezolvare
a leziunilor parodontale, se semnalează reușite în tratament prin metode de
imunoterapie (1).
Modularea răspunsului imun este
procesul în care sunt antrenate nespecific un mare număr de clone celulare care
ating parametrii optimi de funcționare. Procesul se numește imunomodulare iar
mijloacele de acțiune imunomodulatori, imunoactivatori, imunorestauratori (BRM
modificatori ai răspunsului biologic). S.U.A. a inițiat un program complex ²Biological Program Response Modifiers² (64).
Agenții imunomodulatori sunt agenți
care schimbă relația între gazdă și agresor în favoarea organismului gazdă,
stimulând sau deprimând răspunsul.
Imunoterapia are o largă
aplicabilitate, readuce funcțiile imune ale organismului în limite normale,
menține homeostazia sistemului imunitar. Imunomodulatorii folosiți pot fi
celule, molecule, fragmente de membrană celulară cu efect antigenic sau
adjuvanți fără efect antigenic.
Se utilizează corpi bacterieni sau
extracte bacteriene, compuși activi, seruri hiperimune.
Imunomodulatorii au o structură simplă
(moleculară) sau complexă (tisulară sau celulară) și pot proveni din surse
naturale (virusuri, bacterii, fungi, vegetale) sau de sinteză.
Este foarte importantă schema optimă de
administrare a imunomodulatorului, această schemă se obține prin experiment și
depinde de locul de administrare, doză, număr de administrări, intervalul între
administrări ș.a.m.d. S-a reușit prepararea din bacterii a unor imunomodulatori
purificați, lipsiți de componentele inutile, nocive, de balastul celular, imunomodulatori de generația a II-a, a III-a, etc.
Exemple de imunomodulatori:
vaccinul BCG folosit în tratamentul
unor tumori;
imunomodulatori obținuți din
corynebacterii;
Cantastimul care s-a obținut din
bacteria Pseudomonas;
Imudonul, produs în Franța, conține
stafilococ, streptococ, candida și alte bacterii;
corpi bacterieni de Porfiromonas și
Prevotella experimentați ca imunomodulatori;
fragmente de țesuturi (Neypulpin);
Plaferon LB, produs de Institutul de
Biotehnologie Medicală din Tbilisi, Georgia
Polidin [2]).;
imunomodulatori obținuți din bacterii
patogene și condiționat patogene cum este ²trusa de Vaccin stafilococic D² folosită în tratamentul parodontopatiei.
Substanțe imunomodulatoare și substanțe
adjuvante, modulare și stimulare
Manipularea imunității se realizează
prin imunomodulatori și prin substanțe adjuvante.
Imunomodulatorul readuce în limite
normale funcțiile imune, prin conținutul lui antigenic. Multe vaccinuri pot fi
folosite ca imunomodulatori.
Vaccinul este un produs biologic care
conține bacterii cu virulență atenuată sau omorâte, sau toxine (anatoxine),
viruși atenuați sau inactivați și care introduse pe o cale adecvată în organism
stimulează reactivitatea imunitară, generând o stare de protecție temporară
față de agentul infecțios din care au fost preparate.
Prin reacții imunitare încrucișate, un
vaccin poate stimula nespecific imunitatea așa cum vaccinul stafilococic
stimulează imunitatea nu numai la stafilococ, ci și la alte bacterii implicate
în etiopatogenia parodontopatiei, inclusiv a candidei care a fost observată pe
lamele bioptice din țesuturile gingivale. În acest caz efectul imunomodulator
depinde de schema de administrare, care îl transformă dintr-un vaccin specific
într-un imunomodulator nespecific.
Adjuvanții au numai proprietăți
imunostimulatoare, favorizează modalități de răspuns imunitar. Se administrează
obligatoriu împreună cu stimulul antigenic, măresc imunogenitatea. Multe
vaccinuri au în componența lor adjuvanți.
Exemple de adjuvanți:
adjuvantul Freund ulei mineral
injectat împreună cu antigenul, componenta lipidică stimuleză limfocitul și
rețin antigenul la locul de injectare (depozit);
hidroxid de aluminiu, saponină, silicat
de aluminiu, celuloză, vitamina A, etc.;
derivat LPS monofosforil lipid A;
citochinele - stimulează limfocitul Th
(helper) interferon gama asociat unui vaccin.
Oportunitatea imunoterapiei în
tratamentul parodontopatiei
Răspunsul imun poate fi protectiv sau
distructiv.
Așa
cum am specificat majoritatea autorilor consideră că boala parodontală are o
etiologie infecțioasă microbiană. În această situație este clar că imunoterapia
este o metodă de tratament care se impune de la sine.
Alți autori consideră însă că boala
parodontală s-ar datora unei autoagresiuni imunitare, și prin urmare ar fi o
boală mai mult autoimună. În această situație, disfuncția imunitară ar avea un
rol și mai important în declanșarea și evoluția bolii, iar metoda de tratament
prin imunomodulare ar fi mai oportună, prin capacitatea sistemului imunitar de
a răspunde adecvat.
Prin
urmare potențialul metodei de modulare a răspunsului imun se impune pe lângă
terapia tradițională, deoarece imunomodularea urmărește reglarea răspunsului
imun specific și nespecific la un palier optim de funcționare, homeostazia
sistemului imunitar.
Nerespectarea
schemei de administrare a imunomodulatorului poate să compromită efectul, fie
printr-un dozaj insuficient în care nu obținem stimularea imunitară, fie
printr-un supradozaj sau modificarea intervalelor de inoculare care va conduce
la toleranță sau paralizie imunitară.
Imunomodulatorul Vaccin stafilococic
D
Institutul Cantacuzino produce vaccin
stafilococic din anul 1927. Acest vaccin este obținut din tulpini de
Stafilococcus aureus selectate după criterii specificate în fișa tehnică a
produsului, aprobate în prezent de Centrul pentru Controlul Preparatelor de Uz
Uman.
Cultura dezvoltată pe un mediu nutritiv
este spălată cu soluție salină în concentrație fiziologică. Suspensia
microbiană este recoltată, se adaugă formol (0,1 ml %) și se inactivează la
56ºC, se adaugă soluție salină în concentrație fiziologică și se obțin
diluțiile 106, 107, 108 și 109 corpi bacterieni/ml.
În anii '80 (26) am făcut primele
analize microbiologice asupra produsului recoltat din pungile parodontale și am
pus în evidență stafilococul, iar la aplicarea unei terapii specifice de
desensibilizare și imunizare prin diluții succesive de vaccin stafilococic am
obținut o diminuare a fenomenelor inflamatorii parodontale.
Cercetările au fost aprofundate și
extinse pe un număr mare de cazuri. Rezultatele au fost publicate în revistele
de specialitate.
Din anul 1997 a fost pusă în fabricație
de serie trusa de Vaccin Stafilococic D (în diluții) special preparată pentru
tratamentul parodontopatiei, cu indicație pentru tratamentul infecțiilor cu
stafilococ și imunomodulator în parodontopatii.
Trusa de Vaccin stafilococic D se
prezintă sub forma unei cutii de carton cu dimensiunile 10 x 10 x 10 cm, iar în
interior conține 4 cutii colorate în nuanțe diferite de albastru cu fiole de
vaccin stafilococic în diluții diferite:
- 5
fiole de 1 ml în concentrație de 106 corpi bacterieni/ml (diluția 1/1000);
- 5
fiole de 1 ml în concentrație de 107 corpi bacterieni/ml (diluția 1/100);
- 5
fiole de 1 ml în concentrație de 108 corpi bacterieni/ml (diluția 1/10);
- 10
fiole de 1 ml în concentrație de 109 corpi bacterieni/ml (vaccinul concentrat).
Vaccinul stafilococic produs de
Institutul Cantacuzino este o suspensie de bacterii - stafilococi omorâți prin
căldură în soluție salină. Este un vaccin de generația I; se află în
nomenclatorul de medicamente al Institutului Cantacuzino și este tipizat,
găsindu-se în farmacii.
Posologie - schema de administrare a
imunomodulatorului
Administrarea vaccinului se face
subcutanat, după o schemă de inoculare, în care fiecare doză inoculată este
dublul dozei precedente, după cum urmează:
0,2 ml din diluția 1/1000 (1/4 din
fiolă);
0,5 ml din diluția 1/1000 (1/2 din
fiolă);
1 ml din diluția 1/1000 (1/1 din
fiolă);
0,2 ml din diluția 1/100 (1/4 din
fiolă);
0,5 ml din diluția 1/100 (1/2 din
fiolă);
1 ml din diluția 1/100 (1/1 din fiolă);
0,2 ml din diluția 1/10 (1/4 din
fiolă);
0,5 ml din diluția 1/10 (1/2 din
fiolă);
1 ml din diluția 1/10 (1/1 din fiolă);
0,2 ml din vaccinul concentrat (1/4 din
fiolă);
0,5 ml din vaccinul concentrat (1/2 din
fiolă);
1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din
fiolă);
1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din
fiolă);
1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din
fiolă);
1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din
fiolă).
Dacă simptomatologia nu a cedat se
poate continua cu încă 3 inoculări de 1 ml din vaccinul concentrat.
Inoculările se fac la un interval de
2-3 zile. Înainte de a se încărca seringa, fiola trebuie bine agitată deoarece
vaccinul se află sub formă de suspensie și se poate trage în seringă o
cantitate mai mare de corpi bacterieni. Ca măsură suplimentară de precauție se
poate trage în seringă tot conținutul fiolei, după care se descarcă seringa
până la cantitatea dorită.
Începând cu a 7-a inoculare (când apar
de obicei semnele de reducere a inflamției) se poate administra Polidin (5
fiole, câte o fiolă pe zi), și antibiotice (ampicilină și metronidazol timp de
5 zile în dozele: ampicilină 0,250 g/6 ore și metronidazol 1 tb./12 ore).
Recomandăm asocierea Polidinului și a
antibioticelor, deoarece în unele cazuri se produc dezechilibre în microbiota
bucală și pe de altă parte, antibioticul completează, prin acțiunea directă
asupra bacteriei, efectul de stimulare a imunomodulatorului.
Testarea prin intradermoreacție (idr).
În cazul persoanelor care reclamă stări
alergice se recomandă testarea prin intradermoreacție (idr), care se face prin
inocularea intradermică a 1-2 mm3 (preferabil cu o seringă de inoculare pentru
insulină) de vaccin stafilococic din concentrația 1/100. Pacientul se reține în
cabinet timp de 1/2 oră și este chemat și a doua zi. Se consideră idr la
antigen stafilococic pozitiv (IDR staf.+) dacă a apărut un element
papulo-eritematos cu diametrul mai mare de 5 mm la 30 minute și/sau 24 ore, la
locul inoculării. În cazul în care reacția a fost negativă (idr staf.-)
vaccinul se administrează conform schemei. În cazul idr staf.+ se efectuează
desensibilizarea pacientului prin patru inoculări subcutanate progresive de
0,1; 0,2; 0,3; 0,4 ml din concentrația 1/1000 sau cu diluarea extemporanee de
10 ori a vaccinului din concentrația 1/1000, în seringă, cu ser fiziologic,
după care se continuă schema de administrare. Este bine ca la acești pacienți
să se ia toate măsurile de prevenire a reacțiilor de tip alergic având în
cabinet medicația antihistaminică (hidrocortizon, romergan, etc.).
Reac¡ii adverse
În cazuri foarte rare se observă unele
reacții ușoare de intoleranță: paloare, amețeli, dar care trec fără alte
complicații. Nu se semnalează reacții grave de tip anafilactic.
În caz de reacție locală sau generală
se va mări intervalul dintre inoculări, se va sista mărirea dozei de vaccin,
sau, după caz, va fi diminuată la inoculările ulterioare. Dacă și în aceste
condiții apar reacții alergice, se va renunța la administrarea vaccinului.
Contraindica¡ii
Sunt trecute în prospectul
medicamentului: tuberculoză activă, boli ale sângelui, cardiopatii
decompensate, insuficiență renală, insuficiență hepatică, stări febrile, stări
alergice, medicația cu cortizon.
Recomandåri
Vaccinul trebuie păstrat la rece, în
frigider la aproximativ 4ºC.
Se recomandă un consult general
minuțios, efectuat de către medicul generalist și de specialitate însoțit de un
set de analize care să cuprindă cel puțin: hemoleucogramă, VSH, glicemie, sumar
urină, probe hepatice. Afecțiunile generale depistate, care pot influența
negativ răspunsul imun, trebuie tratate de medicul de specialitate.
Respectarea
schemei de administrare a imunomodulatorului stafilococic induce o stare de
hiperimunitate cu efect favorabil asupra evoluției bolii parodontale și evită
producerea stării de paralizie imunitară.
Restimularea imunitarå
În general, imunitatea dobândită prin
vaccinuri se pierde în timp, de aceea, este nevoie de rapeluri. Recomandăm
următoarele rapeluri: la 6 luni, la 1 an și la 2 ani de la terminarea seriei
imunostimulatoare anterioare. Rapelurile se vor efectua după următoarea schemă
de inoculare:
0,5 ml din diluția 1/1000 (1/2 din
fiolă);
1 ml din diluția 1/1000 (1/1 din
fiolă);
0,5 ml din diluția 1/100 (1/2 din
fiolă);
1 ml din diluția 1/100 (1/1 din fiolă);
0,5 ml din diluția 1/10 (1/2 din
fiolă);
1 ml din diluția 1/10 (1/1 din fiolă);
0,5 ml din vaccinul concentrat (1/2 din
fiolă);
1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din
fiolă);
1 ml din vaccinul concentrat (1/1 din
fiolă).
Rapelurile se pot însoți de antibiotice
și nu este nevoie de Polidin.
Inoculările se fac subcutanat la 2-3
zile interval.
În caz de recidivă, se pot face 2-3
inoculări cu câte o fiolă din diluțiile 1/1000, 1/100 și 1/10.
Evaluarea terapiei cu imunomodulator
Vaccin stafilococic D.
Imunostimularea în periodontite cu
vaccin stafilococic D are ca efect reducerea inflamației, iar evaluarea
pozitivă a tratamentului se poate aprecia prin următoarele semne clinice:
schimbarea culorii gingiei;
reducerea pînă la dispariție a edemului
inflamator, a gingivoragiei și a supurației;
reducerea adîncimii pungilor
parodontale;
scăderea mobilității dinților;
vindecarea leziunilor epiteliului
gingival;
modificarea favorabilă a aspectului și
consistenței la palpare a gingiei;
ameliorarea subiectivă a pacientului
prin reducerea pînă la dispariția halenei, apariția senzației de stabilitate
ocluzală, reducerea durerilor gingivale, reinstalarea sensibilității tactile
normale a dintelui, reducerea tulburărilor de masticație și a tulburărilor
psihice manifestate prin preocuparea excesivă față de suferința parodontală.
Exemple de realizare a imunoterapiei
parodontale prin metoda descrisă: fig. 55, fig. 56, fig. 57, fig. 58, fig. 59,
fig. 60, fig. 61, fig. 62, fig. 63, fig. 64, fig.65.
Fig. 56, fig. 57 - Dupã
tratament imunomodulator, asociat
cu tratamentul local (igienizare și detartraj), se constată dispariția
cvasi-completã a inflamației, dispariția sângerãrii, a exudatului purulent, a edemului gingiei.
Gingia capãtã aspect, colorație și consistențã normale.
Se reduc pungile parodontale, se regenereazå gingia în dreptul incisivului
central 11.
Fig. 60, fig. 61 - Dupã tratament imunostimulator cu vaccin
stafilococic asociat cu tratament local antiinflamator, igienizare și
detartraj, se observă reducerea inflamației, edemului, hipertrofiei
gingivale. Dispar
sângerarea și exudatul purulent. Gingia are
aspect, colorație și consistențã normale. Se reduce dimensiunea pungilor parodontale.
Concluzii privind imunostimularea cu
imunomodulator Vaccin stafilococic D în boala parodontalå :
Folosirea vaccinului stafilococic după
schema de administrare descrisă conferă acestui vaccin și calitatea de
imunomodulator.
Schema de administrare a
imunomodulatorului stafilococic are drept principiu de bază dublarea dozei
inițiale, pornindu-se de la doze foarte mici, de 0,2 ml. din diluția 1/1000 și
terminând cu 3-6 inoculări din vaccinul concentrat, la intervale de 2-3 zile.
Administrarea imunomodulatorului are
efect de reducere a inflamației, de cicatrizare și regenerare a țesuturilor
parodontale.
În cazul unor persoane cu stări
alergice se testează reacția la vaccin stafilococic prin idr din diluția 1/100.
Deoarece imunitatea dobândită se pierde
în timp se recomandă rapeluri după o altă schemă de administrare, la intervale
de 6 luni 1 an și 2 ani de la terminarea ciclului imunostimulator anterior.
Dacă apar recidive se fac 2 3
inoculări din diluțiile 1/1000, 1/100, 1/10.
Respectarea schemei de administrare a
imunomodulatorului stafilococic induce o stare de hiperimunitate cu efect
favorabil asupra evoluției bolii parodontale și evită producerea stării de
paralizie imunitară.
D. Tratamentul
chirurgical
Chirurgia parodontală vizează
reacolarea gingiei pe suprafața radiculară și reducerea înălțimii pungilor,
după ce a fost epuizat tratamentul conservator medicamentos și de igienizare,
care a dus la eliminarea inflamației.
Preoperator se va face un detartraj
minuțios supra și subgingival, urmat de lustruirea suprafeței radiculare,
chiuretarea cementului necrotic și a dentinei ramolite, curățirea rădăcinii
dintelui, controlul asupra plăcii bacteriene, concomitent cu tratamentul
antimicrobian, antiseptic local și tratamentul de stimulare imunitară,
tratamentul afecțiunilor sistemice, corectarea terenului.
Indicația tratamentului chirurgical
este în cazul dinților la care persistă punga și supurația. Se urmărește
reacolarea gingiei, suprimarea pungilor parodontale, modelarea osului alveolar,
reducerea gingiei în exces.
Pentru reducerea gingiei în exces și a
pungilor gingivale, se pot folosi și substanțe cauterizante sau
electrocauterizarea (cu rezistență în ansă, sau bisturiu electric).
Dintre substanțele chimice s-au
folosit:
acizi: acid sulfuric, acid cromic, acid
tricloracetic;
baze: hidroxid de Na sau K.
Principii generale ale chirurgiei
parodontale
1. Intervențiile
se fac ambulator.
2. Consultația
generală a pacientului este obligatorie.
3. Se
vor face analize de laborator VSH, hemoleucogramă, sumar de urină, glicemie,
T.S., T.C., etc.
4. Corectarea
afecțiunilor de sistem care pot influența evoluția postoperator.
5. Tratamentul
preoperator se administrează medicație preoperatorie, tratament de susținere,
sedative și tranchilizante pentru pacienții emotivi sau cu tulburări
neurovegetative.
6. Cabinetul
de stomatologie trebuie dotat corespunzător.
7. Dotare
cu instrumentarul necesar.
Pregătirea câmpului operator și a
pacientului.
Anestezia: plexală, tronculară periferică, combinată, generală.
Intervenția chirurgicală:
acces, incizie, secționare, decolare;
îndepărtarea gingiei în exces;
îndepărtarea țesuturilor alterate:
chiuretajul pungii, rădăcinii și osului.
Tratamentul medicamentos al plăgii și
toaleta plăgii.
Protecția plăgii: sutură, pansament
parodontal.
Tratament postoperator până la
vindecare:
6-7 zile se menține pansamentul;
după 7 zile se vindecă și se scot
firele. Se urmărește igiena cavității bucale.
Evoluția postoperatorie poate fi
favorabilă sau pot apare complicații:
hemoragie imediată sau tardivă;
infecție procese septice;
dureri la percuție a dinților sau
spontană;
edem, hematom postoperator.
Metode și tehnici de chirurgie
parodontală
1. Chiuretajul
gingival și subgingival
1.1. Chiuretajul
gingival
Are ca obiectiv chiuretarea peretelui
gingival al pungii parodontale, concomitent cu curățarea rădăcinii dintelui
care constituie operațiunea de bază.
1.2.
Chiuretajul subgingival (fig. 66, fig. 67)
Are ca obiectiv chiuretarea țesutului
de granulație din fundul pungii, sub nivelul de inserție epitelială, sub
nivelul crestei osului. Scopul chiuretajului este reacolarea gingiei pe
suprafața rădăcinii dintelui. După chiuretaj, cheagurile de sânge se vor
organiza, se vor transforma în țesut de susținere pentru dinte și se va
regenera epiteliul.
Chiuretarea se face cu chiurete,
instrumente de detartraj, freze. Se folosesc și substanțe caustice și
instrumentar ultrasonic (sunt rezerve în privința detartrajului ultrasonic).
Chiuretajul subgingival se poate face:
în câmp închis fără vizibilitate, pe orb;
în câmp deschis cu microincizii
longitudinale și punerea în evidență a câmpului. operator.
Fig. 66 Fig.
67
Chiuretatul
gingival (55)
Fig. 66 - Reprezentare schematică
chiuretajul gingival;
chiuretajul subgingival
Fig. 67
a) Excizia
țesuturilor patologice din punga parodontală. Epiteliul crevicular ulcerat și
infectat, inserția epitelială proliferată și țesutul de granulație;
după excizia țesuturilor patologice se
face detartrajul și lustruirea rădăcinii.
2. Gingivectomia
(fig. 68, fig. 69)
Gingivectomia constă în excizia
marginilor gingivale, a pereților externi ai pungii; poate fi urmată de
chiuretarea țesutului de granulație și modelare osoasă.
Este indicată în pungile false care nu
cedează după tratamentul conservator, sau pe gingia hipertrofică și/sau hiperplazică.
Se va urmări în timpul operației:
evidențierea tartrului subgingival și
detartrajul subgingival;
reducerea pungii false și a plăcii
bacteriene;
eliminarea abceselor gingivale
supraalveolare.
Nu se intervine în gingivite
simptomatice hipertrofice.
Trebuie să se țină seama de
considerațiile estetice care pot modifica tehnica operatorie.
Gingivectomia se execută cu bisturiul
obișnuit, bisturiul electric, electrocoagulare, laser, substanțe chimice și
frezaj cu turbina sub jet de apă.
1 2 3 4
Fig. 68
Fig. 68 - Tehnica gingivectomiei (55)
1 Marcarea
rădăcinii pungilor pe versantul extern al gingiei prin perforarea cu pensa.
2 Inserția
pensei cu un braț în șanțul crevicular și al doilea braț care marchează, prin
puncte de sângere, gingia.
3 Trasarea
liniei de incizie apical față de punctele marcate.
4 Incizia
este orientată oblic dinspre apex.
Fig. 69
Fig. 69 - Gingivectomia (55)
Măsurarea adâncimii pungii.
Determinarea nivelului liniei de
incizie prin măsurarea de la marginea gingiei.
Marcarea liniei de incizie prin
înțeparea cu sonda a gingiei.
Linia de incizie corectă este trasată
apical de punctele sângerânde.
Excizia marginii gingivale cu
eliminarea peretelui pungii, ceea ce asigură vizibilitate și acces.
Eliminarea pungii parodontale și
restabilirea arhitecturii gingiei după vindecare.
2.1. Tehnică
timpi operatori:
se marchează fundul pungii pe peretele
extern gingival prin înțepare cu sonda pe versantul extern, declanșând puncte
hemoragice care vor fi unite prin linia de incizie. Se poate folosi în acest
scop și o pensă dentară ascuțită, cu un braț în pungă și un braț exterior;
secționarea cu bisturiul la 1-2 mm. mai
apical de punctul marcat;
excizia gingiei. Curățarea suprafeței
rădăcinii dintelui și chiuretajul țesutului de granulație, planeizarea,
lustruirea rădăcinii. Suprimarea tartrului și a cementului necrotic se face cu
instrumente de mână sau rotative;
modelarea marginilor gingiei cu
foarfeca; se poate face electrocauterizare pentru oprirea sângerării;
toaleta plăgii: apă oxigenată,
clorhexidină;
protecția plăgii cu antiseptice,
antibiotice;
pansamentul plăgii, eventual acoperirea
plăgii cu cimenturi chirurgicale, comprese;
hemostaza se poate face prin
compresiune, prin introducerea în spațiile interdentare de comprese sau meșe
iodoformate;
vindecarea plăgii se produce după 14
zile.
2.2. Gingivectomia
electrochirurgicală se face cu bisturiul electric. Nu se atinge osul și dintele
pentru că produce necroză. Vindecarea este mai lentă.
2.3. Gingivectomia
chimică Se face cu hidroxid de K sau Na
sau cu acizi; este un procedeu depășit.
2.4. Gingivectomia
gingivoplastică urmărește modelarea festonului gingival după gingivectomie sau
cu scop estetic.
2.5. Gingivoplastia
executată cu freza de turbină sub protecție de jet de apă este indicată în
excizii de mică amploare. Are dezavantajul că se produce o smulgere a
țesuturilor urmată de hemoragie și un control redus al plăgii operatorii (14).
3. Operația
cu lambou (fig. 70, fig. 71, fig. 72, fig. 73)
Operația cu lambou a fost imaginată de
Neuman în 1912, Cieszinsky în 1914 și Widman în 1918.
Scopul operației este de a permite un
acces mai bun și vizibilitate suficientă pentru a putea elimina țesuturile
patologice din punga parodontală și o curățare eficientă și corectă a
suprafeței radiculare.
Lamboul este porțiunea de gingie care
rezultă din secționarea gingiei și decolarea ei. Secționarea poate fi numai la
nivelul mucoasei sau până la osul alveolar. Se practică:
- lamboul
mucozal decolarea interesează doar partea mucozală;
- lamboul
mucoperiostal este decolată mucoasă împreună cu periostul.
Lamboul trebuie să aibă o bază
suficient de largă pentru a asigura irigarea sanguină.
Lamboul poate fi reflectat în întregime sau parțial
reflectat.
Fig. 70
Fig. 70 - Lamboul parodontal
aspectul primei linii (oblice) de incizie (55)
Lamboul mucoperiostal incizia pentru
ridicarea întregului lambou se termină pe creasta osului alveolar prin
secționarea periostului.
2. Lamboul
mucozal incizia pentru lamboul parțial reflectat se termină pe suprafața
rădăcinii dintelui fără să atingă periostul și osul alveolar.
Fig. 71, Fig. 72, Fig. 73 - Lamboul
parodontal (55)
Cele trei linii de incizie ale
lamboului care permit vizibilitatea și accesul la os și la suprafața rădăcinii
Fig. 71 Fig. 72
Fig. 71
prima incizie oblică (internă)
a doua incizie (creviculară)
a treia incizie (orizontală și
interdentară) necesară pentru ridicarea lamboului în formă de ghirlandă
gingivală
Fig. 72
Prima linie de incizie (oblică) care se poate face la
diferite nivele și unghiuri în funcție de situația anatomică și a pungii
parodontale.
Fig.
73
Fig. 73 - Vedere ocluzală a
diferitelor localizări ale primei linii de incizie (oblică).
3.1. Tehnica
operatorie
3.1.1.Liniile de incizie sunt:
linia de incizie oblică, paralelă cu
marginea gingivală la mică distanță, cu vârful bisturiului îndreptat spre
vârful osului alveolar; linia poate fi dreaptă sau festonată, cu suprimarea
papilelor gingivale sau fără suprimarea papilelor;
linia
de incizie creviculară în fundul șanțului gingival spre creasta
alveolară;
linia de incizie orizontală prin care
se excizează marginea gingivală și care secționează baza de inserție a marginii
gingivale;
una sau două incizii verticale până în
gingia mobilă prin care se formează lamboul; de regulă se fac numai vestibular;
palatinal și lingual se face doar decolare. Este bine ca incizia verticală să
respecte papila interdentară, deoarece pediculul vascular se găsește în papilă;
pentru lamboul palatinal - inciziile
orizontale se fac în același mod; lipsește incizia verticală. Se urmărește
excizia marginii gingivale care prezintă leziuni ale epiteliului și țesut
de granulație.
Decolarea lamboului - se face cu decolatoare drepte sau
lenticulare. Lamboul odată obținut, se leagă cu un fir și se ține la distanță cu
o pensă.
îndepărtarea marginii gingivale - se folosesc de obicei instrumente de
detartraj.
îndepărtarea țesutului de granulație și
curățirea rădăcinii dintelui (planarea rădăcinii) se face cu chiurete,
instrumente Gracey, răzușe, freze.
3.1.5. Chiuretarea
osului alveolar, eliminarea zonelor de osteită și nivelarea ciocurilor osoase.
Toaleta plăgii, hemostază, controlul
plăgii, sutura, pansament prin ligaturi interdentare. Pansamentul plăgii.
3.2.
Operația cu lambou mucoperiostal parțial reflectat (Modified Widman
flaps - 1974 - Ramfjord și Wissle), este în esență o operație de chiuretaj
gingival cu microlambouri (fig. 74, fig. 75).
Se practică trei incizii:
prima, incizie paralelă cu creasta
alveolară la 1-2 mm de marginea gingivală până la os;
a doua incizie este în fundul șanțului
gingival (sulcusul), până la os;
a treia incizie este orizontală.
Diferența față de metoda clasică constă în faptul că incizia a doua din sulcus
se face după ridicarea lamboului.
Incizia poate să meargă până la os,
realizând un lambou muco-periostal sau poate să fie mai superficială și mai
oblică spre dinte, realizând un lambou mucozal.
De asemenea, incizia poate să se situeze mai apical sau
nu, în funcție de adâncimea pungii și necesitatea de excizie. Se suturează
marginile gingiei rămase sănătoase, prin ligaturi interdentare care permit
reacolarea. Țesuturile patologice sunt eliminate în același mod.
Fig. 74 Fig. 75
Fig.
74, Fig. 75 - Lamboul parodontal operația Widman modificată de Ramfiord (55)
Fig. 74
- Localizarea
liniei de incizie internă la 0,5-1 mm de marginea gingiei,oblică, în funcție de
tipul de lambou;
incizie creviculară care permite
excizia unei parți din gingia liberă a epiteliului crevicular alterat și
inserția proliferată;l
incizie interdentară prin care se
decolează lamboul, după care se face
sutura interdentară.
Fig. 75 Diferite
nivele ale liniei de incizie; incizie paralelă cu marginea gingivală; cu
direcția oblic intern la 1-2 mm și paralelă cu marginea gingiei.
4. Chirurgia
osoasă
Friedmann, în 1955, precizează două
tipuri de operație pe osul alveolar:
modelarea de adiție (osteoplastie);
modelarea de rezecție (osteotomia).
Se consideră că rezorbția orizontală a
osului alveolar ar avea drept cauză placa bacteriană, în timp ce rezorbția
verticală s-ar datora traumei ocluzale.
Chirurgia osoasă urmărește realizarea
unei morfologii osoase pozitivă, cu minimum de pierdere osoasă. Morfologia
osoasă alveolară pozitivă presupune că marginea vestibulară a osului alveolei
este situată mai apical decât marginea interdentară (a septului osului
alveolar). Când septurile interdentare sunt situate mai apical decât marginea
vestibulară a alveolei osoase, morfologia alveolei este negativă (69).
Remodelarea osului se face numai în
cadrul operației cu lambou, prin modelarea osului sau adiție de os.
Examenul clinic este completat de
examenul radiologic.
Pungile osoase cu un singur perete se
rezolvă, de obicei, prin osteotomie, iar palparea osului se face cu sonda
dentară transgingivală (se înțeapă gingia până la os). Exostozele se
chiuretează sau se rezecă cu dălți, freze.
Se obține, de obicei, regenerare
osoasă.
5. Grefe
folosite în chirurgia de adiție
5.1. Autoimplante
osoase - pentru chirurgia de adiție se pot folosi: autoimplante de os maxilar
sau autoimplante extraorale.
- coagulul
osos - se prepară din sângele pacientului și osul frezat (Robinson 1969);
- implantul
de os medular (Hiat, 1971) este recoltat din zona tuberozității maxilare sau
din creasta alveolară edentată sau din osul învecinat. Este cea mai bună
metodă.
- autoimplantele
de os medular extraoral; autoimplantul de os iliac.
5.2. Homoimplante
(de la cadavre), iradiate sau congelate.
Xenoimplante osoase os conservat,
cartilagiu, fosfat tricalcic, apatită, os mineral (Osipov), os liofilizat,
pulbere de coral și altele.
6. Tratamentul
furcațiilor
Leziunile de furcație (între rădăcinile
molarilor) pot fi superficiale, fără modificări radiologice sau pot să distrugă
septul interradicular.
- Leziunile
de furcație supraalveolare se tratează prin chiuretaj gingival și
gingivectomie.
- Leziunile
de furcație cu distrucția osului se rezolvă prin gingivectomie cu lambou.
Lamboul poate să se constituie numai pe dintele în cauză.
- Amputație
radiculară și premolarizare (hemisecție, bisecție).
- Coronoplastie
odontoplastie cu desființarea șanțului vestibular.
7. Regenerarea
tisulară ghidată
În timpul intervenției pe țesutul
conjunctiv os - se urmărește izolarea țesutului epitelial pentru ca insulele
de celule epiteliale să nu prolifereze în os și să împiedice regenerarea
osoasă; în acest scop se folosesc membrane cu rol de barieră.
Membranele pot fi:
nerezorbabile (Gore Tex) de etilenă;
rezorbabile, din colagen, dura mater.
Membranele nerezorbabile trebuie scoase
după 5 săptămâni de la operație.
8. Procedee
de chirurgie mucogingivală
8.1. Creșterea
înălțimii gingiei aderente prin:
- adiție
de grefe libere gingivale autogrefe;
- deplasarea
în sens coronar a gingiei libere și a gingiei aderente pentru a acoperi
suprafața rădăcinii.
8.2. Autogrefa
gingivală - se practică excizia gingiei care delimitează punga (din zona
acceptoare), se pregătește patul pentru
grefă, se prelevează grefa din zona donatoare, și se fixează pe patul din zona
acceptoare.
Fenestrația se elimină gingia
patologică din pungă, se prelevează lamboul din zona apicală și se deplasează
spre marginea gingivală coronară; osul dezgolit se va epiteliza postoperator.
8.4. Repoziționarea
apicală a lamboului gingival - se
coboară gingia spre apex, mărind astfel coroana clinică.
Acoperirea coletului denudat din motive
estetice se face cu:
grefă pediculată;
grefă cu două lambouri;
lambou repoziționat lateral, apical,
pediculat.
Repoziționarea frenurilor se face
prin tehnicile de frenctomie, frenotomie, frenoplastie.
Chirurgia pseudo-tumorilor inflamatorii
gingivale se practică excizia de tipul gingivectomiei.
8.8. Chirurgia
retromolară (fig. 76). La ultimii molari gingia este frecvent hipertrofiată și
cu pungi osoase sau false, necesitând excizia gingiei. Incizia se face în formă
de triunghi cu vârful distal. Se practică două incizii oblice pe creastă și a
treia vertical, în fundul sulcusului. Se face excizie, chiuretaj, curățarea
rădăcinii dintelui și sutura.
Fig. 76
Fig. 76 - Chirurgia retromolară (55)
Desenul liniilor de incizie
retromolară, de formă triunghiulară (sau paralele). Se practică excizia în
felie de pepene a gingiei în exces odată cu eliminarea pungii distale și sutura
marginilor plăgii.
Pansamentul plăgii postoperatorie se
face cu meșe, cimenturi, comprese, etc.
E. Terapia
ocluzală
Obiectivele urmărite sunt:
Tratamentul de echilibrare ocluzală
prin șlefuire selectivă.
Corectarea dizarmoniilor.
Imobilizarea dinților, sisteme de
imobilizare, imobilizarea temporară și permanentă.
Restaurarea protetică.
Tratament de recuperare funcțională.
Terapia ocluzală sau tratamentul de
echilibrare morfofuncțională urmărește să asigure condiții optime funcționale,
de troficitate și de regenerare a structurilor parodontale, prin tehnici de
șlefuire selectivă, pentru desființarea blocajelor, supracontactelor,
interferențelor recunoscute ca factori de producere a traumei ocluzale și
tratament ortodontic, protetic, funcțional, etc.
1. șlefuirea
selectivă
șlefuirea selectivă constă în reducerea
din suprafața ocluzală a dinților în vederea desființării blocajelor interdentare, contactelor premature și
interferențelor, restabilind rapoarte ocluzo-articulare în limite normale,
caracterizată prin următoarele semne:
contacte bilaterale, simultane și uniforme
în ocluzie centrică (O.C.) și de intercuspidare maximă (I.M.);
point centric sau long centric =
diferența până la 1 mm. între poziția centrică (O.C.) și intercuspidarea maximă
(I.M.) - ocluzia habituală;
stopuri ocluzale multiple, stabile și
simultane, fără prematurități și interferențe, în intercuspidare maximă și
ocluzie centrică;
mișcare de lateralitate liberă, cu
contacte (conducere) pe canin și premolar pe partea activă și cu dezocluzie pe
partea inactivă;
mișcarea de propulsie liberă cu contacte
bilaterale pe dinții frontali și dezocluzie în zonele laterale;
absența interferențelor pe zonele
laterale în propulsie și lateralitate;
aria mișcărilor ocluzale funcționale
mandibulare (anvelopa ocluzală), libere pe 14 mm.
Nerespectarea acestor condiții
declanșează instalarea progresivă a disfuncției parodontale. șlefuirea
selectivă urmărește obținerea condițiilor ocluziei funcționale.
Ocluzia terapeutică se obține când
deplasarea mandibulei din poziția de ocluzie centrică în ocluzie de
lateralitate și propulsie se face liber, fără interferențe.
Disfuncția ocluzală antrenează
disfuncția parodontală. Trauma ocluzală este prezentă la 80% din pacienții cu
parodontopatie și este produsă de interferențe, contacte premature, blocaje
prin angrenaje inverse, ocluzie inversă, bruxism cu solicitare supraliminară a
parodonțiului.
Depistarea contactelor nefuncționale se
obține prin inspecție, palpare, reperare cu ajutorul hârtiei de articulație sau
ceară de ocuzie.
Sunt descrise 3 tehnici de șlefuire
selectivă:
tehnica activă (Jankelson) depistarea
contactelor premature se face cu ajutorul hîrtiei sau cu ceară de olcuzie;
tehnica pasivă (Shuyler) depistarea
interferențelor și contactelor premature se face prin mișcări dirijate în
ocluzie centrică (O.C.), lateralitate (O.L.) și propulsie (O.P.);
tehnica miocentrică depistarea
contactelor premature se face prin stimulare electrică - poziția miocentrică
este puțin mai anterioară decât ocluzia centrică.
Supracontactele sunt de două feluri:
contactul prematur este un supracontact
în poziție de I. M. sau O.C.;
interferența este un supracontact în
O.L. sau O.P.
Corectarea supracontactelor se face
astfel:
se marchează zonele de supracontact
prin însemnare cu hârtie de articulație sau prin perforarea cerii de ocluzie;
se reduce din suprafața ocluzală până
la desființarea contactului cu freze diamantate, după care se face lustruirea;
corectarea se face în O.P. și O.L. pe
partea activă și inactivă (interferențe) și în poziție de O.C. și I.M.
(contacte premature).
Precizări:
poziția de O.C = poziția de deglutiție;
poziția de I.M. = poziția de plecare în
masticație (habituală);
point centric este I.M = O.C.; I.M. este identic cu O.C.;
long centric este I.M # O.C.;
I.M. nu corespunde cu O.C.
Depistarea contactelor se face prin
inspecție, palpare, marcarea suprafeței de contact.
Controlul după șlefuire se face prin
inspecție, palpare, marcare cu hârtie sau ceară, și prin semnele subiective pe
care le reclamă pacientul senzație de blocaj sau instabilitate ocluzală
(mandibula fuge de la poziția de I.M.).
2. Corectarea
dizarmoniilor
Se corectează dinții care nu sunt în
planul de ocluzie și prezintă extruzie, intruzie, egresiune, dinți în
linguo-vestibulo-palato poziție sau angrenaje inverse, ocluzii inverse, etc. Se
rezolvă ortodontic sau protetic.
Dinții extruzați se reduc prin șlefuire
până când ajung în planul de ocluzie, după care se face coronoplastie, se redă
forma cuspizilor, fosete, șanțuri sau se folosesc microproteze.
Molarul de minte fără antagoniști se
solidarizează cu molarul de 12 ani .
Cuspizi plonjanți se reduc prin
șlefuire.
Creste marginale nealiniate - se reduce
creasta proeminentă.
Malpoziții - pot fi dinți rotați,
înclinați, vestibularizați, oralizați se aliniază ortodontic sau se acoperă
cu microproteze.
Dinți cu abraziune mare se reface
relieful ocluzal prin microproteze.
Fațete de abraziune - se reduce din
suprafață sau se acoperă cu microproteze pe care se redau contactele normale.
Ocluzia inversă și ocluzia adâncă apar
prin pierderea contactelor pe zonele laterale sau prin migrarea dinților. Se
rezolvă ortodontic sau/și protetic.
Blocajul este situația în care
mișcările de propulsie sau lateralitate nu sunt permise. Desființarea
blocajelor se face ortodontic sau prin reducerea coroanei dintelui blocant sau
prin protezare.
3. Imobilizarea
dinților cu parodontopatie
Imobilizarea dinților cu parodontopatie
s-a practicat din timpuri foarte vechi. Pe cranii cu o vechime de 3-5 mii de
ani s-au găsit dinți imobilizați prin ligaturi cu sârmă de aur. Imobilizarea
constă în consolidarea dinților mobili într-un bloc care să se opună
deplasărilor laterale. Parodonțiul nu are capacitate de rezistență la forțele
paraaxiale, dar suportă foarte bine forțele axiale și de aici rezultă
necesitatea imobilizării. Din punct de vedere al timpului de menținere al
sistemului de imobilizare în cavitatea bucală, imobilizarea poate fi temporară
(provizorie) sau definitivă (permanentă) sau de lungă durată.
Alegerea dinților ce urmează a fi
imobilizați se face în funcție de gradul de mobilitate a dinților, breșele
edentate, numărul de dinți mobili.
In principiu, imobilizarea dinților
mobili se face prin prinderea în sistemul de imobilizare a 1-2 dinți vecini cu
o rezistență parodontală mai mare sau poate fi cuprinsă întreaga arcadă dentară
în punți stabilizatoare.
Metoda de imobilizare poate fi cu
sisteme fixe sau mobile.
Aplicarea imobilizării se face după ce
s-a efectuat tratamentul parodontal igienizare, tratament medicamentos,
stimulare imunitară, tratament chirurgical, etc.
Sistemele de imobilizare se clasifică
în funcție de diferite criterii și pot fi:
temporare sau permanente;
sisteme fixe, mobile, demontabile;
sisteme de imobilizare sau sistem
aparat proteză (14);
confecționate în cabinet sau laborator;
extinderea imobilizării poate fi
bidentară sau pluridentară.
3.1. Imobilizarea
cu aparate mobile poate fi provizorie sau definitivă - se folosesc proteze
parțiale sau șine obținute prin croșete continui turnate (șina Elbrecht, care
este un schelet turnat, având drept conector un croșet continuu) sau șine,
atele acrilice ce se pot detașa de pe dinți pentru a se asigura igiena dentară.
Aceste sisteme se folosesc astăzi mai puțin, tendința fiind să se renunțe la
ele, deoarece:
nu asigură o bună contenție și nu
solidarizează în bloc dinții restanți;
F.O. se transmit individual pe fiecare
dinte nu la toată suprafața parodontală a dinților contenționați;
sunt retentive pentru alimente, dar se
spală cu ușurință și sunt mai ieftine;
irită gingia, se produce gingivită de
placă și carii (circulare) la locul de contact cu placa. Se impregnează cu
substanțe organice;
produc forțe orizontale; de obicei nu
se execută corect croșetele pentru că nu se trasează la paralelograf ecuatorul
protetic, așa încât atunci când proteza este dizlocată, contracroșetul nu se
opune forței de acțiune a brațului croșetului (nu este în contact cu dintele)
- apar forțe de clătinare. în timp,
dintele stâlp este traumatizat, se mobilizează și se pierde. Proteza parțială
devine un extractor de dinți.
Aparatul (sistemul) mobil poate fi
folosit și pentru înlocuirea dinților pierduți, devenind proteze aparat ce pot
fi reparate cu ușurință și pot fi adăugați pe ea dinții care se pierd; sau se
poate readapta prin căptușire.
Opțiunea între aparat-proteză, fixă sau
mobilă, este dictată în primul rând de condiția financiară a pacientului.
Integrarea biologică, în special
integrarea psihică a protezei mobile, este inferioară celei fixe, conjuncte.
3.2. Imobilizarea
cu aparate fixe
Aparatele fixe se pot folosi pentru
imobilizare temporară sau definitivă.
3.2.1. Imobilizarea
temporară
Aparatele de imobilizare provizorie pot
să fie executate în cabinet sau în laboratorul dentar.
În cabinet se pot imobiliza dinții cu
materiale compozite, auto și fotopolimerizabile, legături de sârmă, simple sau
cu atele - bare, șine, tije, gutiere de acrilat.
Se pot face, de asemenea, sisteme de
solidarizare intradentare în canalul pulpar sau parapulpar, cavități în oglindă
pe dinții vecini, obturate cu materiale compozite sau amalgam.
Se folosesc pentru imobilizare și benzi
prefabricate care se lipesc cu adezivi pe suprafața vestibulară a dinților și
care se pot lăsa o perioadă mai lungă de timp. Se folosesc benzi din fibre de
material plastic sau din plasă de sârmă.
În laborator se pot confecționa gutiere
și atele din acrilat, punți acrilice cu rol de contenție și protezare
provizorie.
3.2.2. Imobilizarea
definitivă permanentă - se face cu mijloace executate în cabinet sau
laborator. Se realizează:
în cabinet, prin șine mobile, șine
fixe:
atelă din sârmă cimentată în cavități
preparate pe suprafața orală sau ocluzală a dinților;
- sisteme
realizate în cabinet: atele din acrilat;
consolidarea prin materiale compozite;
imobilizarea cu materiale compozite sau
amalgam în cavitățile aproximale și consolidarea dinților într-un bloc;
șină de material compozit armată cu
plasă din fibre sau metal;
imobilizarea cu anse de sârmă în U,
cimentate în canalul radicular.
- în
laborator:
- bare
transversale, șină Mamlock realizată din inleyuri cu pivot sudate între ele. Se
folosesc mai mult pe dinții frontali;
- punți
realizate din microproteze coroane, incrustații solidarizate.
Imobilizarea trebuie să se facă cât mai
aproape de marginea incizală a dintelui pentru a micșora momentul de forță rezultat
din brațul de pârghie al coroanei clinice (14).
Aceste mijloace de imobilizare (unele
cu caracter de provizorat) pot fi menținute o perioadă mai lungă de timp, iar
altele sunt permanente.
Cel mai bun sistem de imobilizare
rezultă din microproteze solidarizate între ele sau punți stabilizatoare
confecționate, nu numai pentru a asigura imobilizarea, dar și pentru protezarea
edentațiilor.
Concluzii
Toate sistemele mobile produc forțe
orizontale la care dinții stâlpi, și așa în suferință cu o suprafață
parodontală redusă, nu fac față și până la urmă se pierd.
Sistemele mobile nu asigură o contenție
rigidă, în bloc, și permit o mobilitate dentară mai mare decât cea fiziologică;
solicitarea dinților se face individual, izolat pe fiecare dinte în parte.
Imobilizarea prin mijloace fixe
consolidează dinții într-un bloc, iar F.O. sunt transmise pe întreaga suprafață
parodontală.
Ori de câte ori este posibil este de
preferat să se folosească pentru
imobilizare un sistem fix, rigid, deși din punct de vedere igienic sunt
deficitare. Dacă acest lucru nu este posibil datorită tipului de edentație,
cele mai indicate sunt implantele.
Exemplu de realizare a tratamentului
parodontal și de imobilizare provizorie cu punți provizorii din acrilat se
evidențiază în fig. 77, fig. 78, fig. 79, fig. 80 și fig.81.
4. Tratamentul
protetic
Are drept scop refacerea morfologiei
arcadelor dentare prin protezarea edentațiilor. Restaurarea protetică este cu
atât mai necesară la dinții cu parodontopatie cu cât prin pierderea unităților
de masticație dinții rămași pe arcadă sunt suprasolicitați, producând traumă
ocluzală dacă au antagoniști, iar dacă nu au antagoniști sunt lipsiți de
stimulul funcțional, migrează și produc supracontacte sau blocaje. Apar forțe
supra sau subliminare sau forțe orizontale care vor mobiliza dinții rămași pe
arcadă.
Protezarea se face în același timp cu
imobilizarea definitivă și cu aceleași mijloace, așa încât vorbim nu numai de
proteză, ci de proteză-aparat (H. Dumitriu).
Protezarea pentru imobilizare trebuie
să satisfacă următoarele condiții:
Angrenarea multidirecțională -
angregarea sau ancorarea se va face pe un număr suficient de dinți stâlpi care
să producă un efect de bloc dentar și care se va opune forțelor laterale
paraaxiale. Poligonul de imobilizare: dacă este în linie dreaptă atunci acest
bloc nu se va opune forțelor vestibulo-orale, dar dacă se extinde în poligon,
în linie frântă, atunci dinții vor fi stabilizați. De aceea, efectul cel mai
bun îl au punțile totale stabilizatoare.
Extinderea maximă a sistemului de
imobilizare protezare se face pe dinții vecini fără mobilitate pentru a
transmite F.O. pe o suprafață parodontală cât mai mare și pentru a nu permite
mișcări paraaxiale.
Locul optim de aplicare al sistemelor
de imobilizare
Deoarece la dinții cu parodontopatie
coroana clinică tinde să depășească cu mult lungimea rădăcinii raportul braț
de forță și brațul de rezistență se mărește; crește momentul de forță, de
rotație a dintelui. Tendința de creștere a forței pârghiei face ca dintele să
fie din ce în ce mai sensibil la forțe orizontale.
Din această cauză rezultă că
imobilizarea, consolidarea, trebuie făcută cât mai aproape de suprafața
incizală a dintelui, în special atunci când fixarea se face cu materiale
compozite sau proteze adjuncte (mobilizabile). Acesta este încă un motiv în
plus pentru care imobilizările prin ligaturi cu sârmă nu sunt de succes.
Principiul biologic presupune o
integrare biologică, funcțională cât mai bună a sistemului de imobilizare
protezare și:
să nu disfuncționeze parodonțiul;
să nu producă forțe paraaxiale, supra
sau infracontacte;
să nu mobilizeze sau să producă
migrarea dințiilor, să nu încarce prea mult suprafața parodontală a unor dinți
stâlpi sau să nu solicite parodonțiul și să lipsească parodonțiul de stimulii
funcționali;
întreținerea, igiena să se realizeze cu
ușurintă;
proteza nu trebuie să disfuncționeze
parodonțiul;
să fie integrată psihic. Din acest
punct de vedere, proteza conjunctă este net superioară celei mobile.
Protezarea conjunctă
Atât corpul de punte cât și elementele
de agregare trebuie să nu fie retentive pentru resturile alimentare pentru
placa bacteriană, să nu constituie factori de iritație pentru gingie și
parodonțiu.
Adaptarea la colet trebuie să fie cât mai
bună, neretentivă și să nu predispună la carie de colet, să fie fizionomică.
Ocluzoarticularea, dimensiunea
verticală (DV), nivelul și orientarea în spațiu a planului de ocluzie să
corespundă pacientului și mișcărilor de masticație proprii ale acestuia.
Tipul de relief ocluzal să corespundă
vârstei și tipului masticator al pacientului, morfologia dinților să fie corect
adaptată, funcționalizată, individualizată pentru o masticație cât mai
eficientă, optimizată astfel încât să solicite cât mai puțin și mai
funcțional parodonțiul.
Orice plan de tratament protetic
trebuie să aibă ca prim obiectiv parodonțiul, deoarece restaurările protetice
se pierd de obicei prin parodontopatie (Bratu).
Prepararea dinților stâlpi se face
după tratamentul și obturația de canal și controlul radiologic.
se introduce un fir de ață îmbibat
într-o soluție astringentă (adrenalină, efeldrină, CL2Zn) pentru a elibera
șanțul gingival și a nu lăsa bombeuri la șlefuire;
amprentarea se face folosind, în
același fel un fir îmbibat într-o substanță vasoconstrictoare înfundat în
șantul gingival.
Prepararea bontului la colet în vederea
protezării cu coroane de acoperire trebuie să țină seamă de condițiile
cunoscute.
Adaptarea, inserția subgingivală sau
supragingivală la colet se face:
până în fundul de sac gingival (0,5 2
mm, în cazul coroanelor cu adaptare tangențială);
până la marginea gingivală, în cazul
coroanelor cu prag, astfel încât să se asigure o inserție a coroanei la care să
existe o continuitate a suprafeței dentare, fără retentivități și margini care
să irite gingia și care ar favoriza pl. b.
Se pot folosi toate tipurile de
microproteze, dar astăzi se uzitează mai mult coroanele de acoperire. In cazul
în care coroana se prepară cu prag - și indicația majoră a preparării este cu
prag atunci se folosește prepararea cu prag de tip chanfrein.
Preparările la colet pot fi:
fără prag;
în chanfrein sau en congé;
cu prag;
cu prag cu bizou.
Prepararea fără prag sau tangențială,
în muchie de cuțit sau în pană. Rezultă din prepararea cu o freză diamant
fisure sau în flacără efilată. Este o preparație ușoară, cu adaptare bună, o
închidere bună la colet, cimentare lejeră care permite și unele imperfecțiuni.
Prepararea în chanfrein prepararea
escavată se face într-un unghi obtuz de aprox. 1350. Zona terminală apare
concavă, cu o lățime mai mică decât la preparările cu prag. Are avantajul că nu
necesită un sacrificiu mare de substanță. Prepararea rezultă din șlefuirea cu o
freză diamant, cilindrică, rotunjită la capăt.
Corpul de punte respectă condițiile
cunoscute:
pentru zona frontală - corp de punte în
șa, în raport cu gingia;
pentru zona laterală maxilară corp de
punte în semi șa (sau tangențial);
pentru zona laterală mandibulară corp
de punte suspendat, punctiform, liniar sau semi șa;
lățimea corpului de punte egală cu
dinții pe care îi înlocuiește;
D.V., nivelul și orientarea planului de
ocluzie cât mai bine determinate și redate pe
proteza definitivă;
respectarea condițiilor de fizionomie,
fonație, relief ocluzal eficient.
puntea trebuie extinsă pe cât mai mulți
dinți, astfel încât să asigure nu numai imobilizarea, dar și repartiția F.O. pe
o suprafață parodontală cât mai extinsă, o transmitere optimă a F.O. pe
suprafața parodontală.
5. Tratamentul
funcțional corectarea funcțiilor dereglate
Tratamentul funcțional sau de
recuperare funcțională reprezintă obiectivul final fără de care tratamentul
parodontal nu are sens. Trebuie în primul rînd să redăm pacientului funcția de
masticație și fizionomică (estetică). Dacă nu putem obține acest lucru, facem
extracția de la început, urmată de un alt plan de protezare (eventual protezare
mobilă).
Corectarea funcțiilor dereglate -
masticația unilaterală, masticația leneșă, superficială, deglutiția infantilă,
alte obiceiuri vicioase, ticurile, mimica rigidă, igiena bucală incorectă,
trebuie decondiționate și reeducate.
Bruxismul trebuie decondiționat și
corectat. Se folosesc în acest scop gutiere ce se poartă în timpul somnului sau
dacă este cazul se apelează la tratamentul neuro-psihiatric. Vorbirea
defectuoasă trebuie corectată de logoped.
Deasemeni, trebuie corectată dieta
alimentară, obiceiurile alimentare incorecte, obiceiul de a ține obiecte între
dinți, etc.